2018年最新医疗安全十八项核心制度汇编.docx

关于修订《医疗安全核心制度 汇编》的通知 医院各单位： 为进一步落实医院医疗安全规章制度和技术操作规范、 加强医疗质量管理，消除医疗隐患和预防事故发生，切实保 障患者生命健康安全，根据《医疗质量管理办法》 （中华人 民共和国国家卫生和计划生育委员会令第 10 号）和国家卫 生健康委员会《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通 知》相关要求， 对我院院医疗质量管理规章制度进行了修订， 形成《医疗安全核心制度汇编》 ，经 2018 年 5 月 10 日党政 联席会审议通过，现予以印发，请遵照执行。 附件： 1 ．首诊负责制度 2．三级查房制度 3．会诊制度 4. 分级护理制度 5. 值班和交接班制度 6．疑难病例讨论制度 7．急危重患者抢救制度 8．术前讨论制度 9．死亡病例讨论制度 10．查对制度 11．手术安全核查制度 12．手术分级管理制度 13．新技术和新项目准入制度 14．危急值报告制度 15．病历管理制度 16．抗菌药物分级管理制度 17．临床用血审核制度 18．信息安全管理制度 附件 1 首诊负责制度 第一章 总 则 第一条 首诊负责制度是指患者首位接诊医师（首诊医 师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患 者全程诊疗管理的制度。 为保证来我院就诊患者得到及时救治，医院和科室严格 执行首诊负责制度。 第二条 本制度适用于医院所有科室。 第二章 管理要求 第三条 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为 首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与 处理，并认真书写病历。 第四条 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属 危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医 师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 第五条 被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会 诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 第六条 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级 医师查看病人并同意。被邀科室须有主治医师以上人员参加 会诊。 第七条 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请 示本科室上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致 意见，可请示医务处处长，在尚未制定由哪一科室主管之前， 首诊医生科室负责诊治，不得推诿。 第八条 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明 确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有 关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不 得擅自离去。 各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 第九条 危重患者检查、转科、住院，均需有医护人员 陪同。 第十条 患者或家属自动要求转院、离院的，首诊医师 应详细交代病情，书写记录，并由患方签字。 第^一条 非本院诊疗科目范围内疾病，应告知患者或 法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 第十二条 凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未 执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科 室的责任。 第三章附则 第十三条 本制度由医务处负责解释。 第十四条本制度自印发之日起施行。 附件 2 三级查房制度 第一章 总 则 第一条 三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别 的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、 观察诊疗效果等医疗活动的制度。 为保证我院就诊患者得到及时救治，医院严格落实三级 查房制度。 第二条 本制度适用于医院所有科室。 第二章 管理要求 第三条 三级查房医师包括但不限于主任医师或副主 任医师 -主治医师 - 住院医师。 第四条 遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科 主任的工作原则。 第五条 查房周期： （一）工作日每天至少查房 2 次，非工作日每天至少查 房 1 次。 （二）住院（进修）医师每天对所管病人进行查房，熟 悉病人病情，解决一般问题，上、下午至少各查房一次。 （三）主治医师每周至少查房 3 次。主治医师首次查房 记录应当于患者入院 48 小时内完成。 （四）副高及以上职称医师每周至少查房 2 次。科主任 或副主任医师首次查房记录应当于患者入院 72 小时内完成。 （五）术者必须亲自在术前和术后 24 小时内查房。 第六条 医师的医疗决策和实施权限： （一）住院（进修）医师解决一般性问题。 （二）主治医师查房记录内容应包括内容包括查房医师 的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴 别诊断的分析及诊疗计划等。 （三）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术 职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或副主任医师以 上职称查房每周至少一次。 第七条 查房医师要定期查房， 如有特殊情况可根据科 室实际情况执行查房替代制度，由替代人查房。查房时注意 仪表，佩戴胸卡，尊重患者，保护隐私。同时加强沟通，争 得患者或家属理解和支持。 第