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机关事业单位工伤人员劳动能力鉴定表 姓名 出生年月 贴 小 二 寸 昭 八、、 片 性别 身份证 号码 单位名称 单位类别 单位联系人 及电话 被鉴定人 联系电话 工伤时间 工伤部位 初次鉴定口 复查鉴定口 上次鉴定 时间 上次鉴 定等级 申请鉴定 项目 伤残等级口 护理依赖程度口 其它口 用人单位 意见 （公章） 年 月 日 主管部门 意见 （公章） 年 月 日 为动能力 鉴定机构 受理意见 （公章） 年 月 日 注：①申请其它项目的在该栏目空白处填写具体项目名称； 无主管部门的可不签 查体所见及辅助检查结果: 署意见。②此鉴定表一式一份，A4纸正反面打印 鉴定专家 意见 伤残等级为： 护理依赖程度为： （专家印鉴） 其它结论： 年 月 日 为动能力 鉴定委员会 鉴定结论 （结论印鉴） （公章） 年 月 日