养老机构设立许可申请书.docx

养老机构设立许可申请书 姓 名 性 别 自然 出生年月 单 位 人申 住 址 邮 编 身份证 请 电话 号码 文书送达 邮 编 地址 名称 地址 邮编 法定代表 组 人（负 职务 织 责人） 申 组织机构 请 代码 联系人 职务 电话 文书送达 邮 编 地址 机构名称 法定代表人（主 要负责人） 住所 床位数量（≥ 10 张） 拟设 建筑面积 使用面积 立养 （㎡） （㎡） 建筑形式 老机 产权性质 （楼房或 （自有或租赁） 构 平房） 房屋产权 租赁期限 单位 投资金额 资产性质 （万元） 服务对象 □1. 个人生活照料服务 □ 2. 护理服务 3. 安全保护服务□ 4. 住宿服务 5. 医疗保健服务□ 6. 步态训练服务 7. 肢体训练服务□ 8. 技能训练服务 9. 膳食服务□ 10. 购物服务 11. 交通服务□ 12. 洗衣服务 服务内容 □13. 心理 / 精神支持服务 □ 14. 环境卫生服务 □15. 协助医疗护理服务 □ 16. 功能训练服务 □17. 听力语言训练服务 □18. 智力训练服务 □19. 陪同就医服务 □20. 通讯服务 □21. 休闲娱乐服务 □22. 其他 本人（单位）保证上述内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。 承 诺 申请人：签名 / （盖章） 年 月 日 注： 1. 申请人不止一个的，应委托其中一人作为申请人，其他申请人应出具授权 委托书。 附件 4 养老机构设立许可申请书 ( 示范文本 ) 姓 名 自然 出生年月 人申 住 址 身份证 请 号码 文书送达 地址 名称 地址 法定代表 组 人（负 织 责人） 申 组织机构 请 代码 联系人 文书送达 地址 机构名称 住所 建筑面积 拟设 （㎡） 立养 建筑形式 （楼房或 老机 平房） 构 房屋产权 单位 投资金额 （万元） 服务对象  张三 性 别 男 XXXX年 X月 X日 单 位 桂林市 XX区 XXX路 XXX号 邮 编 XXX XXXXXXX 电话 XXX 桂林市 XX区 XXX路 XXX号 邮 编 XXX 桂林（市） XX有限责任公司 桂林市 XX区 XXX路 XXX号 邮编 张三 职务 总经理 XXX 李四 职务 工作人员 电话 XXX 桂林市 XX区 XXX路 XXX号 邮 编 XXX 桂林（市） XX养老院 法定代表人（主 张三 要负责人） 桂林市 XX区 XXX路 XXX 床位数量（≥ 10 50 号 张） 400 使用面积 300 （㎡） 楼房 产权性质 自有 （自有或租赁） 自有 租赁期限 10 30 资产性质 固定资产 老年人 1. 个人生活照料服务  2. 护理服务 □3. 安全保护服务  4. 住宿服务 5. 医疗保健服务□ 6. 步态训练服务 7. 肢体训练服务□ 8. 技能训练服务 9. 膳食服务□ 10. 购物服务 11. 交通服务□ 12. 洗衣服务 服务内容 13. 心理 / 精神支持服务 □ 14. 环境卫生服务 □15. 协助医疗护理服务 □ 16. 功能训练服务 □17. 听力语言训练服务 □18. 智力训练服务 □19. 陪同就医服务 □20. 通讯服务 21. 休闲娱乐服务 □ 22. 其他 本人（单位）保证上述内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。 承 诺 申请人：签名 / （盖章） 年 月 日 注： 1. 申请人不止一个的，应委托其中一人作为申请人，其他申请人应出具授权 委托书。