河北放射诊疗许可申请表.docxVIP

河北省放射诊疗许可申请表 申请项目 医疗机构 ( 盖章 ) 申请日期 河北省卫生和计划生育委员会制 1 填写说明 一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名； 非法人 的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 √。五、 射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（ mA）和电压 （kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作 场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量” 、“ 最大等效日操作量”应当按照有关 标准计算得出。 八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 九、 本申请表应从河北卫生监督网下载， 本表申报内容及所有申报资料均需打印，所附资料应使用 A4 规格纸张，建议中文使用、五号字 , 英文使用 12 号字，所有外文均应译为规范中文； 逐页加盖单位公章。 2 医疗机构名称 实际地址 实际地址行政区划 注册地址 注册地址行政区划 法定代表人 联系人 机构总人数 申 请 许 可 项 目  放射诊疗许可申请表 单位性质 邮政编码 市 区（县） 组织机构代码 市 区（县） 身份证号 电话 传真 放射工作人员数 放射治疗□ 立体定向（ γ 刀）治疗□ 立体定向（ X 刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 钴-60 机治疗□ 中子治疗□ 后装治疗□ 深部 X 射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ CT－PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ 骨密度测量□ γ 相机影像诊断□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X 射线影像诊断□ X 射线 CT影像诊断□ DR影像诊断□ CR 影像诊断□ 牙科 X 射线影像诊断□ 乳腺 X 射线影像诊断□ 普通 X 射线机影像诊断□ 其它 X 射线影像诊断□ 3 □1、《医疗机构执业许可证》副本或《设置医疗机构批准书》 （复印件）； □2、大型医用设备配置许可证明文件（复印件） ； □3、放射诊疗工作人员名单、放射工作人员证及专业技术职称 资格证书（复印件）； 提 交 □4、放射诊疗设备用品清单； 资 □5、本年度放射诊疗设备及场所放射防护检测报告（复印件） ； 料 □6、已通过竣工验收的，提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件复印件（无需进行预评价、控评的项目，提交评价机构出具的证明） 保证书 本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标 准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 法定代表人（签字） 年 月 日 4 装 置 生 产 设 备 主 要 参 所 在 名 称 型 号 编 号 数 场 所 厂 家 射 线 装 置 5 最大等效 最大等效 核素 用途 物理状态 日操作量 年操作量 操作场所 名称 (Bq) (Bq) 非 密 封 型 放 射 性 同 位 素 工作场所 甲级 乙级 丙级 级别(个数) □( ) □( ) □( ) 6 密 封 型 放 射 性 同 位 素  核素 活度 活度测 生产 所在 名称 (Bq) 量日期 厂家 场所 放 射 源 装置 型号 生产 活度 所在 含 编号 核素 活度 名称 厂家 测量 场所 名称 (Bq) 日期 密 封 源 装 置 7 放射诊疗设备和配套设备的种类、数量（可多选） 1． X射线影像诊断设备 X 射线摄影机 台 影像增强器透视机 台 荧光屏透视机 台 计算机 X 射线摄影机 (CR) 台 数字 X 射线摄影机 (DR) 台 乳腺屏片摄影机 台 乳腺CR 台 乳腺DR 台 牙科机 台CT 台 其他设备 台 配套设备 （ 1）患者防护用品配备：甲状腺屏蔽 件 性腺屏蔽 件 乳腺屏蔽 件 眼晶体屏蔽 件 立体移动式防护屏 件 （ 2）稳定性监测设备： X 射线机多功能检测仪 Leeds TO-16 、UAB或 CDRAD等模体 X 射线乳腺摄影机多功能检测仪 乳腺模体 CT 剂量检测仪 CT 性能检测模体 头部（水）模体 X 射线机剂量检测仪 光密度计 数字式高压检测仪 亮度计 2．放射治疗设备 钴-60 机 台 电子加速器 台 X 刀 台 头部伽玛刀 台 体部伽玛刀 台 调强适形加速器 台 后装机 台 深部 X 射线机 台 射波刀 台 中子后装机 台 质子加速器 台 重粒子加速器 台 电子回旋加速器 (MM50) 台 配套设备：放疗剂量仪 TPS 模拟定位机