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陕西省护士执业注册健康体检表 联系电话： 姓 名 性别 出生年月 近期 身份证号 一寸免冠 工作单位 正面半身 出 生 地 民族 婚否 （加盖体检医院公章） 既往病史 家 族 史 裸眼视力 医师意见 眼 矫正视力 眼 疾 色 觉 签名 听力 医师意见 耳 耳疾 鼻及鼻窦 鼻 嗅觉 喉 咽 喉 签名 口 粘膜 医师意见 牙及牙龈 腔 舌 签名 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 /mmHg 医师意见 发育及营养 神经及精神 内 肺及呼吸道 科 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包快 其他 签名 身高 厘米 体重 千克 医师意见 皮肤 淋巴结 外 头、颈 甲状腺 科 脊柱 四 肢 肛门 生殖器 签名 其他 辅 胸透 医师签名 助 心电图 医师签名 检 肝功能 检验师签名 查 乙肝两对半 检验师签名 结 血常规 血型 检验师签名 果 尿常规 检验师签名 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 体 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 检 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示 结 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 果 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 医师签名：  体检医院盖章 体检日期：