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市优良样板工程申报表 工程名称（全称） 施工总承包企业（盖章） 监理企业（盖章） 施工分包企业（盖章） 施工分包企业（盖章） 申报日期 年 月 日 市建筑业协会 工 程 概 况 工程名称 工程地点 建筑面积 结构类型 基础类型 层数 开工时间 竣工验收时间 预算造价 决算造价 企业联系人 手机号码 获得市安全生产、文明施工优良样板工地时间 施工总承包企业施工质量自评情况： 盖 章： 年 月 日 施工分包企业施工质量自评情况： 盖 章： 年 月 日 施工分包企业施工质量自评情况： 盖 章： 年 月 日 监理企业质量自评情况： 盖 章： 年 月 日 建设单位意见： 盖 章： 年 月 日 设计单位意见： 盖 章： 年 月 日 工程所在地建筑工程质量监督站意见： 盖 章： 年 月 日 工程所在地施工安全监督站意见： 盖 章： 年 月 日 区建设行业主管部门意见： 盖 章： 年 月 日 市优良样板工程评审委员会意见： 评委签名： 市建筑业协会意见： 盖 章： 年 月 日