最新神经内科疾病诊疗常规-协和医院.docx

精品文档 神经内科诊疗常规 2009 年 01 月 01 日 精品文档 神经内科门诊诊疗常规 初诊 各项目要填写：门诊号，科室，日期 1、详细询问病情、疾病史、家族史，并详细记录。 2、体检：血压和内科系统必要体检，神经系统体检，并详细记录，要求条理清楚， 重点突出。对于病情复杂难以诊断患者及时请教上级医生（主治医生以上医生必 须给予指导），并做相应的辅助检查。对于病情较重的患者要交代病情，需要留诊 观察时应与急诊室医生联系。 3、诊断：将明确诊断写在右下部，待诊的患者应有初步印象。 4、处方：针对性要强，用药要简单，无关的药不开。 复诊 询问病情变化，服药后有无不良反应，并做记录。 2、将有关辅助检查报告单粘在病历上，并记载在病历中。 3、体检：如血压高应复测血压，相应的内科系统必要体检，神经系统阳性体征变 化。并详细记录。对于病情复杂仍难以诊断患者应安排会诊以明确诊断。 4、诊断：三次就诊应给与明确诊断。 5、处方：根据病情变化及服药后反应调整用药。 取药 写明诊断，病人是否来诊，有无病情变化。 2、将所取药物写在病历上（如页有所取药物，可写取药同上） 。 3、3-6 个月患者必需复诊一次。 脑血管病诊疗常规短暂性脑缺血发作（ TIA ） 一、 诊断 （一） 诊断标准 1、 TIA 的诊断标准 （1） 起病突然，持续时间短，通常 5-20 分钟，但症状 24小时内恢复，一般神经功能缺 损也恢复。 （2） 常反复发作，每次发作的局灶症状可较刻板。 2、 颈内动脉系统 TIA 的诊断标准 可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现 偏瘫对侧一过性视觉障碍。上述症状在 24 小时内完全消失。 3、 椎基底动脉系统 TIA 的诊断标准 表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉 运动障碍，可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。 （二） 辅助检查 发病后做CT或MRI、SPECT、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。 检测血流变学、心电图、颈动脉超声等以寻找 TIA 病因。 （三） 鉴别诊断 应与局灶性癫痫、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。 二、 治疗 （一） 药物治疗 1、 脑血管扩容剂 低分子右旋糖酐500ml静点，每日一次。或706代血浆治疗。 精品文档 2、 抗血小板聚集 阿斯匹林50-300mg每日一次，或噻氯吡啶 250mg每日一次。 3、 抗凝治疗 普通肝素、低分子量肝素及口服抗凝药物为常用的抗凝剂。 普通肝素12500单位加入10%葡萄糖1000ml中，以每分钟10-20滴速度缓慢静点， 使凝血酶原时间维持在正常值的 2-2.5 倍。 低分子肝素： 0.4ml 皮下注射，每 12小时一次。 口服抗凝剂：可选用新抗凝或华法令。新抗凝第 1 天 8 毫克，第 2 天为 1~2 毫克， 每天查凝血酶原时间和活动度以调整剂量，维持量一般每日 0.5-1 毫克。 4、 钙拮抗剂 尼莫通10毫克每日静滴1次，口服尼莫通30mg或尼莫地平40mg，每日3次，椎其底 动脉系统TIA可使用西比灵5mg，每日1次。 5、 中药活血化方瘀治疗 常用川芎、丹参、红花等药物。 （二） 手术治疗 如确定 TIA 是由颈部大动脉动脉硬化斑块引起狭窄约 75%以上者， 可考虑颈动脉内支架 术或颈动脉内膜剥脱术或颅内 -颅外血管吻合术治疗。 （三） 病因治疗 主要针对危险因素，采用相应的措施。 禁止吸烟和过度饮洒， 积极治疗高血压、 高血脂症及高血糖症，合理治疗冠心病、 心律 失常、心衰和瓣膜病。 三，工作规范 （一） 门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊 CT检查，如有条件联系收入院。不能 住院者给予脑血管扩容剂，抗凝，抗血小板凝集，钙拮抗剂治疗，根据病情用静点或 口服。同时进行常规生化检查，TCD，颈动脉超声检测。 （二） 急诊：询问病史，常规查体， CT 检查。给予脑血管扩容剂静点，根据化验结果可静 点抗凝药，口服抗血小板凝集，钙拮抗剂。同时进行常规生化及电解质化验， ECG 检查。 （三） 病房：询问病史，常规查体，给予脑血管扩容剂静点，根据化验结果可静点抗凝药， 口服抗血小板凝集，钙拮抗剂。注意观察治疗效果及化验结果，调整用药。同时血， 尿，便，生化及电解质化验，ECG, TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，尽量寻 找病因，采用相应的措施。 脑梗死（脑血栓形成） 一、 诊断 （一） 诊断标准 发病年龄较大，常伴高血压或心脏病或糖尿病史；发病前可有 TIA 发作；起病突然； 多于安静休息时或由静态到动态时发病； 症状可有一定时间的进展过程； 主要表现为偏瘫、 偏身感觉障碍、偏盲，还常有失语。 CT 早期多正常， 24-48 小时后出现低密度灶。 （二） 辅助检查 发病后做CT或MRI