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受 理 人:
受理编号:
无 犯 罪 记 录 证 明 申 请 表
(*填表前请仔细阅读背后的说明,如实填写各项内容* )
姓名 性别 出生日期 年 月 国籍
证件名称 证件号码
居(暂)住时间 年 月 日至 年 月
户籍地址 管辖派出所
现住地址
联系电话 手机: 固话:
办证事由
违 (无记录的,请在下面填写“无” ; 如有,请如实填写时间、事由、处罚机关、处罚结果)
法
犯 1.
罪
记 2 .
录
代办人 姓名: 身份证号码:
真 本人声明:以上填写的内容正确无误,材料真实可靠。本人明白不如实填报
实 个人资料或提交虚假证件材料,将会被取消申请资格,并愿意承担由此引起的法
性 律责任。
声 申办人:
明
年 月
以 下 由 办 证 机 关 填 写
经核查, 申请人至今未受过刑事处罚.
户
籍
派
出
所 经办人签名: 联系电话
意
见
年 月
单位盖章
填表说明
1、“证件名称”:一般应填写身份证,如果没有身份证,可填写港澳通行证、护
照等随身携带的有效证件;
2、“居(暂)住时间”:本市户籍的,填写户口迁入居住地的日期至当前日期(或
迁出的日期),非本市户籍而暂住的,填写暂住的起止日期;
3、“户籍地址”:填写户口簿首页上标明的地址;
4、“曾住地址”:户籍地址变迁的,填写迁入现址前的户籍地址,没变迁的,可
不填写;
5、“办证事由”:请注明申请办证的事由,如:申领律师证、从事保安等特定职
业;
6、“违法犯罪记录”:如果申请人有违法犯罪记录的,请如实填写并提供相关证
明材料。特别注意,如实填写该项内容有利于缩短办证时限。刻意隐瞒,不配合调查
的,将被取消申请资格;
7、“代办人”:如属委托代办的,请如实填写代办人的资料。
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