建档立卡贫困户调查的登记表.docVIP

建水县建档立卡贫困户调查登记表（ 2017 年 6 月）（现有贫困户版） 农户编号：（ ） - - - 调查核定时间： 2017 年 7 月 日 基 家庭住址：云南省 红河州 建水县 乡（镇） 村 自然村 号 建档立卡时间： 年 月 本 信 户主联系电话： 开户银行（选填）：建水县农村信用联社 银行账号（选填）： 息 识别标准：国家标准 贫困户属性（单选）：□一般贫困户 □低保贫困户 □五保贫困户 是否军烈属：□是 □否 序 新增原因 姓名性 证件类型 证件号码 与户主民族 政治文化 健康 劳动力 是否现是否享 是否参加新农合（大病）保险 是/ 否 社保卡号（或医保证号） 1 户主 2 3 4 5 6 7 8 9 家10 患病成员详细信息（大病、长期慢性病） 庭 序号 患病成员姓名 所患病种 确诊时间 确诊机构 成 1 年 月 2 年 月 员 3 年 月 信 在校生详细信息 序号 在校生姓名 所在学校名称 入学时间 年级 息 1 年 月 2 年 月 3 年 月 上年(2016 年) 务工所在地 序号 务工人员姓名 所在省 所在市 所在县 所在乡 务工时间 务工企业名称或务工内容 手机号码 1 个月 2 个月 3 个月 截止目前当年（ 2017 年）务工情况 序号 务工人员姓名 所在省 所在市 所在县 所在乡 务工时间 务工企业名称或务工内容 手机号码 1 个月 2 个月 3 个月 致贫原因 主要致贫原因 ( 单选 ) □因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 其他致贫原因 ( 最多选两项 ) □因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 收入情况 工资性收入： 元 计划生育金： 元 退休金： 元 生产经营性收入： 元 低保金： 元 生态补偿金： 元 财产性收入： 元 五保金： 元 其他转移性收入： 元 转移性收入： 元 养老保险金： 元 生产经营性支出： 元 生 耕地面积： 亩 水田有效灌溉面积： 亩 林地面积： 亩 退耕还林面积： 亩 林果面积： 亩 饮水情况 : □困难 □不困难；□安全 □不安全 住房： ㎡ 危房级别： 级 牧草地面积： 亩 水面面积： 亩 生活用电：□已通 □未通 生产用电：□已通 □未通 卫生厕所： □有 □无 主要燃料类型：□柴草 □干畜粪 □煤炭 □清洁能源 □其他 产 与村主干路距离： 公里 入户路类型：□泥土 □砂石 □水泥 □沥青 是否加入农民专业合作社： □参加 □未参加 机动车 : □有 □无（若有，则机动车类型 ，购买价格 万元） 种植业情况 养殖业情况 房屋出租情况 生 种植品种 种植面积 亩产 单价 收入 养殖品种 养殖数量 出栏数量 单价 收入 出租面积 出租周期 出租金额 收入（元） 活 亩 公斤 元/ 公斤 元 头、只等 头、只等 元/ 头、只等 元 ㎡ 月 元/ 月 元 亩 公斤 元/ 公斤 元 头、只等 头、只等 元/ 头、只等 元 ㎡ 月 元/ 月 元 条 亩 公斤 元/ 公斤 元 头、只等 头、只等 元/ 头、只等 元 ㎡ 月 元/ 月 元 土地流转情况 林地流转情况 其他生产经 件 土地流转面积 流转时间 流转金额 收入 林地流转面积 流转时间 流转金额 收入 其他生产经营活动总收入： 元/ 年 亩 年 元/年.亩 元 亩 年 元/年.亩 元 营活动 亩 年 元/年.亩 元 亩 年 元/年.亩 元 帮 姓名 所在单位名称（省 - 州- 县- 乡** ） 帮扶开始时间 帮扶结束时间 技术特长 行政级别 性别 政治面貌 学历 证件号码 联系手机号 扶 年 年 易 是否搬迁户（单选）：□是 □否 搬迁方式（单选）： □行政区整体搬迁 □自然村（村民小组）整体搬迁 □建档立卡贫困户个别搬迁 安置方式（单选）： □集中安置 □分散安置 地 安置地（单选）： □县城安置 □乡镇安置 □村内安置 □村外安置 □县外安置 搬迁可能存在的困难（可多选） ：□缺乏资金 □搬迁后找不到工作 □搬迁后生活没着落 □其他 搬迁后的帮扶措施（可多选） ： □产业 □就业 □其他 识 户主直系亲属中在国家机关、 事业单位、村三委、社会团体等由财 姓名 与户主关系 工作单位及职务 月工资 参加工作时间 早于建档 别 政统发工资（不含临时招聘和公益性岗位等工资较低且不稳定的、 元 年 月 立卡时间 不 不含通过“三评四定”认可的家庭真实贫困村民小组长） ；在部队 元 年 月 的剔除，晚 精 户主直系亲属中拥有购买价格在 3 万元以上机动车的 车辆所有人姓