环境保护税基础信息采集表.docxVIP

附件 3 环境保护税基础信息采集表 新增 □ 变更 □ * 统一社会信用代码 * 是否采用抽样测算法计算 是□ 否□ 城乡污水集中处理场所 □ * 纳税人名称 ( 公章 ) （纳税人识别号） * 是否从事海洋工程 是□ 否□ 生活垃圾集中处理场所 □ * 是否取得排 是□ 否□ 纳税人环保联系人 联系电话 * 污染物类别 大气污染物□ 水污染物□ 污许可证 固体废物□ 噪声□ * 生产 排放口 * 排放口 * 排放口 排放口地理坐标 排污许可证 经营 * 有效期 * 排放口 * 所在 位置或 排放 排放 许可证管 大气污染物 *环境保护 * 所在 编号 场所 起止 * 税源编号 或噪声 名称或噪 街乡 噪声源 方式 去向 控要求 排放口类别 主管部门 大类 区划 地址 源编号 声源名称 位置 经度 纬度 授权声明 经办人：  如果你已委托代理人申报，请填写下列资料： 为代理一切税务事宜，现授权 （地址） 本表是根据国家税收法律法规及相关规定填写的， 是真实的、 可 （统一社会信用代码） 为本纳税人的代理申报人， 任 * 申报人声明 靠的、完整的。 何与本采集表有关的往来文件，都可寄予此人。 声明人签字： 授权人签字： 填报日期： 年 月 日 主管税务机关： 受理人： 受理日期： 年 月 日 本表一式两份，一份纳税人留存，一份税务机关留存。 填表说明： 1. 本表为环境保