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（三）盆底功能检测报告
姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
日期：
科别：
病室：
住院号：
检查号：
住址：
盆底功能检测结果
1
盆底肌疲劳度
Ⅰ类肌纤维
%
Ⅱ类肌纤维
%
2
Ⅰ类肌纤维
0级
1级
2级
3级
4级
5级
盆底综合肌力
Ⅱ类肌纤维
0级
1级
2级
3级
4级
5级
3 盆底动态压力 盆底动态压力值： cmH 2O，（正常范围： 80~150 cmH 2O）
建 议
进一步检查
定期复查
治疗
检查者签名： 医师签名：
年 月 日
————————————————医院
（四）盆底功能检测报告
姓名：
科别：
性别：
病室：
年龄：
住院号：
门诊号：
检查号：
日期：
住址：
检测结果
正常范围
检查结果
盆底肌纤维类型和肌力
盆底肌纤维类型和肌力
1、深层Ⅰ类肌纤维：
5 级
1、深层Ⅰ类肌纤维：
级
2、深层Ⅱ类肌纤维：
5 级
2、深层Ⅱ类肌纤维：
级
1
盆底肌疲劳度
3、浅层Ⅰ类肌纤维：
5 级
3、浅层Ⅰ类肌纤维：
级
4、浅层Ⅱ类肌纤维：
5 级
4、浅层Ⅱ类肌纤维：
级
疲劳度为 0%
疲劳度为
%
肌电位值在 30 微伏
肌电位值在
微伏
盆底肌肉与腹部肌肉收缩协调
盆底肌肉与腹部肌肉收缩
盆底肌静态张力：大于
200g∕平方厘米
盆底肌静态张力：
g∕平方厘米
盆底肌动态张力：大于
600g∕平方厘米
盆底肌动态张力：
g∕平方厘米
2
盆底张力功能
盆底韧带张力：大于
200g∕平方厘米
盆底韧带张力：
g∕平方厘米
盆底结缔组织张力： 大于 200g∕平方厘米
盆底结缔组织张力：
g
∕平方厘米
盆底肌收缩力：大于
200g∕平方厘米
盆底肌收缩力：g
∕平方厘米
2 类肌纤维反射： 5 度
2 类肌纤维反射：
度
A3 反馈正常
A3 反馈：
3
盆底控尿功能
生物场景反射良好
生物场景反射：
盆底动态压力： 80~150 cmH 2O
盆底动态压力：
cmH2O
尿流率正常
见尿流率报告
4
盆底性功能
性生物场景反射良好
性生物场景反射
腹肌肌力 5 级
腹肌肌力
级
5
腹部动力学
腹肌分离小于 1cm
腹肌分离小于
cm
脊椎前后凸比例正常值
0.7
脊椎前后凸比例正常值：
诊
断：
建 议：
定期复查
治疗
医生签名：
年 月 日
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