医疗器械广告审查标准表格范例.docx

医疗器械广告审查表 （示范文本） 按照《注 册证》填 写产品 的名称  医疗器械产品名称 KTZ型远红外治疗仪 （商品名称） 广告类别： 视 声 文 √. 按照《注 按照广 册证》填 写产品 告发布 的商品 广 告 主 北京××医疗器械厂 类别填 填写 写 填写 有） 广告 申请单位（盖章）北京××医疗器械公司 生产 企业 申请 名称 单位 审查机关 北京市药品监督管理局 名称 填 表 说 明 1、本表请打印或者用签字笔填写。打印不清晰，或者字迹不清楚者，填 写项目不全的，不予受理； 2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章 方为有效。 3、本表一式五份。存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工 商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。 广 告 主 北京××医疗器械厂 法 定 王×× 代表人 北京市××区××街××号 地 址 邮政编码 100000 电 话 E- 传 真 范×× 法 定 申请单位 北京××医疗器械公司 代表人 地 址 北京市××区××街××号 , 100000 （含邮编） 经办人 刘×× 电 话 E – 传 真 医疗器械 KTZ型远红外治疗仪 产品名称 医疗器械 商品名称 京药管械（准）字 20** 第 226**** 号 注册证号 广告类别 广告时长（视、声） 秒 文 （视、声、文） 计划发布媒体（列出媒体名称）： 京华时报，北京晚报等报刊 序号 证明文件目录（证明文件附后） . √ 国产医疗器械生产企业许可证 . √ 国产医疗器械生产企业营业执照副本 . √ 医疗器械注册证（含制造认可表） . √ 医疗器械产品使用说明书批件  填写 营业 执照 注册 地址 与拟发 布广告 的产品 《注册 证》一 致 填写拟 发布的 媒介 5 . 医疗器械产品使用说明书 . √ 医疗器械经营企业许可证 . √ 医疗器械经营企业营业执照副本 .广告申请单位营业执照副本 .广告经营许可证 . √ 医疗器械生产企业委托书 (非生产企业提出申请时 ) .医疗器械产品标准 . √ 商标证明文件 .专利证明文件 . √ 法律法规规定的其它能够确认广告内容真实性的证明文件 根据广告拟发布的内容，填写须提交的有关资料 (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 备注： 1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”； 2、在第 14 项中如提供了相关证明文件， 请在其项下填写证明文件的名称； 如所留项不够填写的，可以自行附页。 3、非生产企业需提供委托书原件；其它证明文件为加盖企业公章的复印件。 广告发布内容（文字、声音样稿和视频分镜头角本粘贴，光盘另附） 审查意见： 审查机关签章： 日期： 广告审查批准文号 医械广审（ ）第 号 有效期至 年 月 日  粘贴 拟发 布的 广告 内容 角本 此栏由 药品监 督管理 部门填 写 异地广告审查机关备案意见 异地广告备案机关签章： 日期： 年 月 日 单 位 备 案 地 址 申 （含邮编） 请 单 经 办 人 位 联系电话 情 况 传 真  此栏由 药品监 督管理 部门填 写（备 案用） E - mail