爆破作业单位许可证非营业性申请表.docxVIP

〈〈爆破作业单位许可证》（非宣业性）申请表 单位名称 单位地址 作业地点 负责人 法定代表人 技术负责人 治安保卫负责人 姓名 公民身份号码 联系电话 注册资金 万元 银行账户 证照种类 编号 有效期至 采矿许可证 安全生产许可证 煤炭生产许可证 工商甘业执照 爆 破 作 业 人 员 种类 姓名 许可证编号 公民身份号码 爆破工程 技术人贝 爆破员 安全员 保管员  库区 - 四邻 - 安全 - 距离 - 方位 被保护对象 核正安全距离（m） 仓库编号 储存品种 核定储存量 1 2 3 4 5 企业法定代表人声明 我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。 法定代表人签名（盖章）： 年 月 日 以下栏目由公安机关填写 经办人 意见 签名 审批领导 意见  签名： 年 月 日 局领导 意见 签名： 年 月 日 备注