孕前优生健康检查结果及评估建议告知书(一式三联)改.pdf

0000001 编号：0000001 编号： 孕前优生健康检查结果及评估建议告知书 孕前优生健康检查结果及评估建议告知书 （第一联:交受检者本人） （第一联:交受检者本人） 妻子姓名 年龄 联系电话 妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省（区、市） 县(区) 乡(镇) 村(居委会) 家庭住址 省（区、市） 县(区) 乡(镇) 村(居委会) c c 在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险 素。建议定期 1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险 素。建议定期 1. 接受健康教育与指导。 接受健康教育与指导。 具体建议： 具体建议： c c 夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对 2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对 2. 怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。 怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。 具体建议： 具体建议： c c 在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。 3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。 3. 具体发现及建议： 具体发现及建议： 医师签名： 日期 年 月 日 医师签名： 日期 年 月 日 受检人签名：妻子 日期 年 月 日 受检人签名：妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日 0000001 编号：0000001 编号： 孕前优生健康检查结果及评估建议告知书 孕前优生健康检查结果