河南省PCR实验室验收申请标准表格.docx

附件 3： 河南省临床基因扩增检验实验室 技术验收及复验申请表 申请单位： 主管部门： 申请日期： 河南省卫生厅制 申请 单位 基本 情况 实验 室人 员情 况 需提 供的 基本 材料  实验室所属法人单位名称： 实验室等级： 所有制形式： 单位地址： 邮编： 法定代表人： 实验室负责人： 联系人： e-mail: 电话： 传真： 实验室人数： 人 初级职称： 人 中级职称： 人 副高级职称： 人 高级职称： 人 经专业培训人员情况 姓名 性别 职称 培训证书编号 （一）《医疗机构执业许可证》复印件； （二）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临 床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析； （三）拟设基因扩增检验实验室的设置平面图； （四）实验室主要负责人简历表； （五）实验室工作人员一览表； （六）主要仪器设备表； （七）拟开展的临床基因诊断项目； （八）实验室相关程序文件和标准操作程序（ SOP）； （九）检验报告样单一份； （十）其他有关质量文件名称或证明材料。 既往验 收情况 质量 控制 卫生  合格证书编号： 合格证书发证单位： 室内质控开展情况： 室间质评开展情况： 省辖市卫生局意见  合格证书效期至： 省卫生厅意见 行政 部门 审批 意见 （盖章） 年 月  日  （盖章） 年 月  日