江苏省二级综合医院评价标准及细则.docxVIP

WORD格式 附件： 江苏省医院评价标准与细则 （二级综合医院） 江苏省卫生厅 二○○八年三月 -1- 专业资料整理 一、行政管理（总分 118 分） 标 项 准 则 目 基 本 要 求 1-1 实行院长负责制 主 要 6 分 内 容 标 准 分 法扣分标准 1确并落实。 - 2 - 1 科 室 实 行 科 主 1、管理体制 任 21 分 负 责 6 分 制 ， 1-3 发挥职工代表大会民 主管理作用 4 分 1-4 领导班子团结，有凝  WORD格式 1-1-1 政府举办的公立医院实行院长负责制， 院长是法人代表。其他性质或管理体制的医院 应 明 确 1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。 1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。 6 分 查 阅 资 核 1-3-1 发挥职代会等多种形式的民主管理作 用 ， 医 1 - 3  分查阅资料 2 分 查 阅 分查阅资料 有一个科室做不到（含 实 不行 得组负责制） 分 ， 科 主 任 、 2 分 查  做不到不得分，做不 好 扣 1 分 有一项做不到扣 1 分， 做不好扣 0.5 分 有一项做不到扣 1 分， 做不好扣 0.5 分 利不明确扣 3 分 做不到不得分，做不 全 扣 1 分 聚力，职工对领导工作满 意  - 1 2 - ≥重85%。 4 大 事 专业资料整理 项 实  5 分 随机调查职工 30～ 50 人 每下降 1%扣 1 分 WORD格式 分 2、管理队伍 2-1 积极推进医院管理职 2 查 有一人不符合要求扣 0.5 30 分 - 4 分 业化进程 责 原阅件 分 1 资 24 分 - 料 具 1有 -2- 专业资料整理 WORD格式 项 目 基 本 要 求 主 要 内 容 标 准 分 法扣分标准  标 准 则 2-1-2 院长、副院长有省级以上医院管理培训 书；职能部门负责人有市级以上管理专 4 分 有一人不符合要求扣 0.5 业 查阅资料 分 其他管理人员经相应专业管理培 训。 ( 护理部门按“五、护理工作”的有关要求 ) 2-1-3 院领导管理基础理论考试合格率 对院长、副院长管 4 分 理 100%(80 分合格 ) ；主要精力（ 70%以上）用 知识考试，查阅有 关 有一人不合格扣 0.5 分， 于医院管理。院领导及医务科成员不兼 任科主资料、工作安排表，有一人做不到扣 1 分 任。现场访随 2-1-4 有医院管理人才队伍建设培训计划并 无计划或计划不落实均 4 分 查阅计划、继续教育 落实。院、科两级管理人员每年坚持 管理继续 不得分，有一人继续教 教育。 学分证书 育不符合要求扣 0.5 分 2-1-5 医院领导积极撰写医院管理论文， 3 年 4 分 内每人公开发表或在市级以上会议交 流的论 查阅资料、原始期刊有一人不符合扣 0.5 分 文至少 1 篇。 无计划或计划不落实均 2-1-6 有科主任及护士长管理知识培训计划 4 分查阅计划及原始资料 不得分，有计划但落实 并落实。 不好扣 2分 2-2 职工对管理队伍评价 2-2-1 医院职工对各职能科室及保 障部门满 良好 意度≥ 85%。 分 6 分问卷≥查调50 份每下降 1%扣 1 分 专业资料整理 WORD格式 3-1 有医院发展规划、年 3-1-1 有医院总体发展规划并经专家论证 、职 查阅规划编制方、案 无总体发展规划不得 3、管理科学、规范 度 3 分 专家论证记、录职代 分；有总体规划未论证 6 分 代会审议，并上报主管部门。 26 分 计 会审议记录及结果等 扣 2 分；未审议扣 2 分 划 及 -3- 专业资料整理 标准评审细则 项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准  WORD格式 3-2 有与医院管理相适应 的规章制度及激励、约束 机制 6 分 3-3 严格依法执业 14 分  3-1-2 有落实规划的年度计划、措施、方案和总结，并实行目标管理。 3-2-1 医院规章制度健全、落实，医师在岗率 100％。 3-2-2 建立双向转诊制度，开展社区转诊 2 分 3-2-3 实施人事、分配制度改革。 2 分 3-3-1 持有效《医疗机构执不业许可证》，按规定诊疗科目执业。 3-3-2 严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专 业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。 3-3-3 严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。 3-3-4 保障职工合法权益，落实国家社会保障  有关资料 分查看资料 查阅有关制度，现场 2 分 考核 查制度、转诊单，随 机调查 3 个社区 查阅有关制度，现场 调查 4 分 核查有关证件及现场 考核 核查有关证件及现场 4 分 考核 分