中国慢性病及其危险因素监测__家庭调查表_.pdf

中国慢性病及其危险因素监测（2007 ）家庭调查表 根据中华人民共和国《统计法》第三章第十五条规定，“属于私人、家庭的单项调查资 料，非经本人同意，不得外泄” 。 中国慢性病及其危险因素监测（2007 ） 家庭调查表 HH1 家庭表调查对象姓名：____________ HH2 电话号码：____________________________ HH3 监测点(县/ 区) ：  HH4 乡镇/街道：  HH5 村/居委会：  HH6 家庭编码  1 完成调查 2 完成部分调查 HH7 调查结果 3 拒绝接受调查 4 其他，请说明_____________ 调查员签名：_________________________ 质控员签名：_________________________ 日期：年月日 日期：年月日 中国疾病预防控制中心 慢性非传染性疾病预防控制中心 二〇〇七年八月 中国慢性病及其危险因素监测（2007 ）家庭调查表 家庭登记表 在以下家庭成员登记表中的每一行填写一位符合常住居民条件的家庭成员的信息。按照先男 性，后女性，年龄分别从大到小填写。 参考家庭登记表HH11 年龄，如果年龄在15-69 岁之间，在HH12 填写1，如果年龄不满15 岁， 或者年龄为70 岁或以上，在HH12 填写2 。 将HH12 填写1 的家庭成员按先男性，后女性，年龄从大到小排序编号，填写在HH13 中。 HH12 年龄是否为 HH9 与户主的 HH10 性别 HH8 姓名 HH11 年龄 15-69 岁 HH13 编号 关系代码 1=男 2=女 1=是 2=否 注：与户主的关系代码：1=户主，2=配偶，3=儿子或女儿，4=儿媳或女婿，5=孙子女或外孙子女，6=父 母，7=公婆/岳父母，8=兄弟或姐妹，9=祖/外祖父母，10=其他亲属，11=无亲属关系（朋友、服务人员、 寄宿者、投宿者、其他） 查询分配给该家庭的KISH 表，选定接受个人调查表调查的家庭成员。 分配给该家庭的KISH 表 HH14 A 、B1 、B2 、C、D 、E1 、E2 、F  HH15 入选的家庭成员编号  1 中国慢性病及其危险因素监测（2007 ）家庭调查表 家庭饮食状况 1 植物油（如大豆油、花生油、菜籽油、色