高血压顾客记录表.docx

高血压顾客服务记录表 姓名 性别 年龄 职业 地址 联系电话 接受治疗时间 肥胖部位 婚否 是否运功 性格 身高 体重 体质 血型 麻木 肥胖度 红细胞压积(HCT) 尿液检测 红细胞平均体积(MCU) 红细胞平均血红蛋白浓度 (MCHC) 高血压治疗期间变化及自检 消化系统 喝水量 月经 血虚 阴虚 怕冷 麻木 抗0 血沉 腋下体温 额头体内体温 额头体表体温 C反应蛋白 精神 气色 类风湿因子 大便正常吗？ 几天一次？ 汗液检测 月经正常吗？ 何时开始发胖？ 是否有遗产？ 经常用降压药 或减肥药吗？ 是否经常运动？ 大便正常吗？ 几天一次？ 曾用过什么样降压 方法？多长时间？ 咼血压前体态 测定 体重 (kg) 胃围 (kg) 腰围 (cm) 上腹围 (cm) 臀围 (cm) 大腿围 (cm) 上臂围 (cm) 血压 脉搏 /次 其他 数据 建议疗程 高血压开始日期 高血压结束日期 健康状况表 姓名： 性别： 年龄： 电话： 非常感谢您对我们工作的大力支持， 您的配合对我们更好的为您服务是非常 重要的，您认真的填写以下问题。 饮食量： 夜宵： 晚餐后睡觉： 食物： □大 □常吃 □ 1小时 □米 □中 □不常吃 □ 2小时 □面 □小 □不吃 □ 3小时 □甜点 □ 4小时 □肥肉 营养过剩 饮品： □果汁 □茶 □白水 □酒 零食： □常吃 □不常吃 □不吃 水果： □饭后 □饭前 □睡前 □无 偏食： 运动： □跑步 □健身 □散步 □无 睡眠： □多 □一般 □差 职业： □管理人事 □公务员 □学生 □其他 能量代 谢： 药物： □激素类药 □避孕药 □减肥药 □其他 身体： □健康 □亚健康 激素性： 皮肤性质： □油性 □中性 □干性 □混合性 肤色： □白皙 □偏黄 □暗疮 □偏油 □色斑 □粉刺 □红润 □偏干 喝水量： □ 500ml □ 1000ml □ 1500ml □ 2000ml 病症: □高血压 □糖尿病 □高血脂 □心脏病 为了给您带来美丽和健康，我院真诚要求您定期来接受我们的服务，并安排 一名专业美体师经 常 打电话 关 心您， 您愿意接受 吗？ □ 愿意 □不愿意 高血压营养食谱 前三天 早餐：胡萝卜 +苹果汁，或是姜红（红糖或蜂蜜）茶 1~2 杯 中餐：荞麦面 晚餐：小米粥 第四天—第七天 早餐：胡萝卜 +苹果汁，或是姜红（红糖或蜂蜜）茶 1~2 杯 中餐：荞麦面 晚餐：米饭 第八天至疗程结束 早餐胡萝卜 +苹果汁，或是姜红（红糖或蜂蜜）茶 1~2 杯： 中餐：荞麦面 晚餐：米饭 饮食的注意事项： 饮食安排应少量多餐，避免过饱；高血压患者常较肥胖， 必须吃低热能食物，总热量宜 控制在每天 8.36 兆焦左右，每天主食 150-250 克，动物性蛋白和植物性蛋白各占 50%。不 伴有肾病或痛风病的高血压病人，可多吃大豆、花生、黑木耳或白木耳及水果。晚餐应少而 清淡，过量油腻食物会诱发中风。食用油要用含维生素 E 和亚油酸的素油；不吃甜食。多 吃高纤维素食物，如笋、青菜、大白菜、冬瓜、番茄、茄子、豆芽、海蜇、海带、洋葱等， 以及少量鱼、虾、禽肉、脱脂奶粉、蛋清等。 其他注意事项： 每天规定同一时间内测血压，测同一只手 规定睡眠时间： 23 点之前。 体温低下测试 外观测试 □ 眼睛下面有黑眼圈 □ 脸红 □ 蜘蛛状血管肿（以红肿的疹子为中心毛细血管呈放射性伸展） □ 手掌红斑（拇指和小指根部凸起部位出现深红色斑点） □ 静脉瘤 疼痛测试 □ 有时为头痛所困扰 □ 肘、膝、腰部等处关节疼痛 □ 肠胃不好、胃痛、腹痛 下半身测试 □ 肚脐下面发冷 □ 男性/ 阳痿 □ 女性/ 生理疼剧烈、月经不调、阴道不规则出血 □ 尿频或乏尿 □ 痔疮 □ 现在患有膀胱炎、或曾经患有膀胱炎 精神状态测试 □ 一点小事就心焦 □ 有时产生不安感 □ 睡眠质量不高 其他测试 □ 目眩 □ 耳鸣 □ 面色潮红（上火） 、发呆 □ 容易出汗 □ 有时心跳突然加快 □ 有时感觉呼吸困难 □ 有时手脚浮肿 □ 牙龈出血 □ 经常出鼻血 □ 容易长青斑 辨别阴性、中性、阳性性质 疾病倾向 □胃炎、胃溃疡（易患疾病 □过敏正在治疗的 □风湿疾病） 疾病倾向 □胃炎、胃溃疡 （易患疾病 □过敏 正在治疗的 □风湿 疾病） □精神疾患 □ □正常 □正常 □正常 □正常 □正常 □脑中风 □心肌梗塞 □欧美型癌症肺癌、大肠癌等） □糖尿病 □痛风 体型外观 □瘦 □一般 □有肌肉 □脸色苍白 □脸色不红不白 □脸色红 □白发 □正常 □秃顶 □脖子 □脖子不长不短 □脖子粗短 □细长 □小眼睛双眼皮 □小眼睛单眼皮 □大眼睛双眼皮 □大眼睛单眼皮 □姿势优美 □驼背 □都不是 身体状况 □体温低 □ 365C □体温高 □