高血压患者健康管理服务规范4.docx

高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1、对辖区内 35 岁及以上常住居民。每年在其第一次到乡镇卫生院、 村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2、 对第一次发现收缩压》140mmHg和（或）舒张压》90mmHg的居 民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。 非同日 3 次血压高 于正常，可诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊。 2 周内随访转诊结果， 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健 康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3、 建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受义务人员的生活 方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况。如出现收缩压》 140mmHg 和（或）舒张压》110mmHg :意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕 吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺 乳期同时血压高于正常等危急情况之一， 或存在不能处理的其他疾病 时，需在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者， 乡镇卫生院、 村卫生室、 社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。 2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（ BMI ）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、 吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1） 对血压控（收缩压v 140mmHg且舒张压v 90mmHg ）、无药物 不良反应、 无新发并发症或原有并发症无加重的患者， 预约进行下一 次随访时间。 （2） 对第一次出现血压控制不满意，及收缩压》 140mmHg和（或） 舒张压》90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性， 必须时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物， 2 周内随 访。 （3） 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及 出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。 （4） 对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活 方式改进目标并在下一次随访时评估进展。 告诉患者出现哪些异常时 应立即就诊。 （四）健康体检 对原发性高血压患者， 每年进行一次交全面的健康检查， 可与随访相 结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、 浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、 听力和运动功能进行粗侧判断。具体内容参照《城乡居民规范健康档 案管理服务》健康体检表。 三、服务流程 （一）高血压筛查流程图 （二）高血压患者随访流程图 四、服务要求 （一） 高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对 未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫 生服务中心医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二） 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三） 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地 区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的 地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高 血压患者进行健康管理。 （四） 发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症的特 色和作用，积极应用中康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 五、考核指标 （一）高血压患者健康管理率 =年内已管理高血压人数 /年内辖区内高 血压患者总人说数x 100%。 注：辖区内高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数x成年人 高血压患病率 （通过当地流行病学调查、 社区卫生诊断获得或是选用 本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标） 。 （二） 高血压患者规范管理率 =按照规范要求进行高血压患者管理的 人数/年内管理高血压患者人数x 100%。 （三） 管理人群血压控制率 =最近一次随访血压达标人数 /已管理高 血压人数x 100%。 六、附件 高血压患者随访服务记录表 高血压防治干预措施 随着社会经济的迅速发展 ,人们生活方式及饮食结构的改变 ,导致 高血压患病率明显上升 ,且具逐渐年轻化的趋势 ;同时 ,我国社区高血 压防治还处于较低水平 ,因多数患者对于高血压的基本知识掌握太少 , 具有患病率高、致残率高、病死率高 ,知晓率低、控制率低、治疗率 低,有病不愿服药、不难受不服药、不按病情服药的特点。成为慢性 非传染性疾病的防治重点。 一、开展社区三级预防措施 （一）一级预防即消除