入院记录(内科上消化道出血).docx

精品文档 入 院 记 录 姓名： [姓名] 籍贯： [ 籍贯] 性别： [性别] 年龄： [ 年龄] 民族： 苗族 病史陈述者： 患者本人 职业： [职业] 婚姻状况： 可靠程度 : 可靠 住址 : [ 住址] 入院日期： [ 住院日期 ] 记录日期： 2011-02-23 14:26 主 诉： 恶心、欲呕伴黑便 7天 现病史： 7 天前无明显诱因出现恶心、欲呕，无畏寒发热、无头昏头痛，无口苦咽干、无盗汗。伴 黑便。大便呈黑色、质软。既往有胃溃疡 2年病史，曾于 1年前在黄平县人民医院住院治疗（具体不详）治愈后于近日复发右上腹疼痛、恶心、欲呕伴黑便。遂于今日就诊我院。病后精神饮食差，小 便正常。 既往史： 既往有胃溃疡病史 2年，否认冠心病、糖尿病、高血压等慢性病史。否认传染病史，无药物过敏史，预防接种史不祥。 个人史： 出生于 原籍 ，生活条件 一般 ，无 疫水疫区涉足及放射性毒物接触史，无 不良嗜好。 3-5 月经及婚育史： 月经 规律 14 28-30 天，末次月经时间 ，经量 中等 ，无 痛经。 岁结婚， 育有 子、 女， 配偶及子女健康状况：体健。 家族史： 否认 家族传染性、遗传倾向性疾病史。 体 格 检 查 体温 T ℃，脉搏 P 次/ 分，呼吸 R 次/ 分，血压 BP/ mmHg 一般情况： 发育 正常 , 营养 中等 ，急性病容，自动体位 ，步入病房，神情合作。 皮肤巩膜、粘膜： 无黄染及出血点。 全身浅表淋巴结： 未扪及。 头颅五官： 无畸形，双侧瞳孔 等圆等大 d ≈3mm，对光反射 灵敏，咽部 无充血，扁桃体 无肿大， 耳鼻 无异常分泌物。 颈部： 颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。 胸部： 胸廓 对称、无畸形，双肺 叩清，呼吸音 清晰、未扪及干湿性罗音，心界不大，心率 次 / . 精品文档 分 , 心律 齐，未闻及病理性杂音。 腹部： 腹平软，左上腹压痛明显，反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩痛，移动性浊音 (-) 肠鸣音正常存在 , 未闻及气过水声及高调金属音。 直肠、肛门、外生殖器： 未查。 脊柱、四肢： 无畸形，活动自如。 神经系统： 生理反射征存在，未引出病理性反射征。 专 科 情 况 左上腹压痛明显，无 反跳痛、肌紧张。大便呈黑色、质软。 辅 助 检 查 暂缺。 最后诊断： 入院诊断: 上消化道出血 医师签名： 医师签名： 日期： 年 月 日 .