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市专利质押贷款风险补偿经费申请表模版 市专利质押贷款风险补偿经费申请表模版 市专利质押贷款风险补偿经费申请表模版 1： 市专利质押贷款风险补偿经费申请表 申请编号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　年　　　 月 　 日 申请人 单位名称 法　　 人 单位证件号码 联系电话 地 　　址 邮 编 银行账户开户名 （与申请人信息一致） 银行账户开户行 (地区内的银行,准确到支行) 银行账号 联系人及 手机号 质押的专利权情况 专利名称 专利号 1. 2. 3. 质押合同情况 专利权评估值（万元) 专利权贷款金额（万元） 总贷款金额 (万元) 专利权贷款金额占比 贷款利率 同期人民银行贷款基准利率 贷款合同期限 　　 年 　 　月 日至　 年 月 　 日 国家知识产权局备案登记号 本金损失情况 本金损失金额（万元） 申请补贴金额 （万元) 承诺事项： 上述填报内容及所提供的材料真实、有效。 如有不实,我单位承担由此引起的一切责任。 　 　　 　 　 　　 申请单位盖章：　　 　 　　 　 　 以上由申请单位填写,以下由审核人员填写 审核金额(万元） 审核签章 填表和须提供资料说明： 对申报单位弄虚作假，一经查实，按照相关规定处理。 应同时提供如下材料： (1）申请机构企业营业执照、组织机构代码证、税务登记证副本扫描件(三证合一的仅提供企业营业执照）和法定代表人身份证复印件。 （2)国家知识产权局专利权质押备案登记文件、专利权质押贷款合同、贷中审查、贷后检查的相关记录文件、符合监管部门要求的依法合规的损失认定文件、贷款尽职追偿与认定专利质押损失相关的法律文件。 (3)以上证明材料须加盖申报单位公章。 ３．申请编号无需填写。 ４.一张申请表填写一项贷款的风险补偿。同一单位申请多项贷款风险补偿的，应填写多张表格。 ５.本申报书内容应当实事求是,各栏目不得空缺，无内容时填“无”。质押的专利权权情况中,所列表格不足时可另添加，加盖公章。 6.申请材料中有关证书和文件为外文的,必须附有中文译文文本。 7．本表一式两份，提交纸质材料时一并提供本表的电子文本。