20202012美国IPAD指南解读.pptVIP

药物 静脉 使用 后起 效时 间 min 半衰期 hr 活性 代谢 产物 负荷剂量 维持剂量 副作用 咪达 唑仑 2-5 3-11 有 0.01-0.05mg/kg 0.02-0.1mg/kg/hr 呼吸抑制，低血压 劳拉 西泮 15-20 8-15 无 0.02-0.04 mg/kg(≤2mg) 0.02-0.06mg/kg q2-6hr prn 或 0.01- 0.1mg/kf/hr≤10mg /hr 呼吸抑制，低血压，酮 症酸中毒，肾毒性 地西 泮 2-5 20-120 有 5-10mg 0.03-0.1mg/kg q0.5-6hr 呼吸抑制，低血压，静 脉炎，反复用药可蓄积 丙泊 酚 1-2 短期 3- 12 长期 50 ± 18.6 无 5μg/kg/min 大于 5min 5- 50μg/kg/min 注射部位疼痛，呼吸抑 制，高甘油三酯血症， 胰腺炎，过敏， 丙泊酚 输注综合征 ，长期使用 并发症显著增多 右美 托咪 定 5-10 1.8-3.1 无 1μg/kg 大于 10min 0.2- 0.71μg/kg/hr 心动过缓，负荷量低血 压，气道反射消失 2012 美国 IPAD 指南 优先选用 非 苯二氮卓类 （丙泊酚或 右旋美托米啶） ，以改善机械通气成人 ICU 患者的临床结局（ +2B ） 2012 美国 IPAD 指南 Agitation ? 每日唤醒（ 一般 每日 7 ： 00 － 7 ： 30 停药 ） 记录开始清醒时间 评估后以原剂量半量泵入，逐渐调整剂 量至满意镇静状态 躁动或不配合，静注 3 － 5mg 咪达唑仑 以下情形避免行每日唤醒 1. 因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 2. 正在因焦虑而增加镇静剂量时 3. 接受神经肌肉阻滞剂的患者 4. 过去 24 小时发生心肌缺血 5. 颅高压患者 麻省总医院外科 ICU 并 不常规实施每日中断镇静 ， 但设定 一 个 每日 RASS 目标 ，为患者提供 尽可能轻度 ，但又能满足患者舒 适度和生理需求的 镇静 水平 — 《麻省总医院危重病医学手册》第 5 版 P127 ? 重视谵妄的预防 ! 谵妄与 ICU 成人患者的病死率增加（ A ）、 ICU 留住和 住院期延长（ A ）和 ICU 转出后的认知功能损害相关联（ B ） 2012 美国 IPAD 指南 Delirium ? 评估 推荐对成人 ICU 患者常规进行谵妄监测 （ +1B ， IPAD 指南） 谵妄：意识状态的急性波动性改变，以 认知、注意力和行为损害为特点 运动增强性谵妄（最常见） 运动降低性谵妄（诊断困 难，可能导致治疗不足） 震颤性谵妄与乙醇戒断相关 2012 美国 IPAD 指南解读 ICU 有调查表明，离开 ICU 的 患者中，约 50% 的患者对于其 在 ICU 中的经历感到痛苦，＞ 70% 的患者在 ICU 期间存在焦虑 与躁动 ? ICU 内外科和创伤患者无论休息或接 受日常护理（翻身、吸痰等）时，经常 经历疼痛 (B 级 ) ? 成人 ICU 中操作性疼痛甚为常见 (B 级 ) 2012 美国 IPAD 指南 ? 推荐意见 1 ：镇痛和镇静治疗应作 为 ICU 治疗的重要组成部分 (B 级 ) 2006 中华医学会重症医学分会指导意见 ? 优先给予患者充分的镇痛治疗！！ ICU 病人的各种疼痛时造成其焦虑和躁动的主要原因，以镇 痛为基础有利于合理适度镇静，有效降低 ICU 患者焦虑、躁动和谵 妄发生率，缩短机械通气时间，减少 ICU 住院天数及住院期间不良 感受；降低创伤后应激障碍发生率；节省医疗费用（《重症医学 - 2012 》） 2012 美国 IPAD 指南 ? 疼痛 仍是 ICU 病人 最常见 不良主诉，并 成为 ICU 患者的主要 应激因素 ? 对疼痛控制重视不足， ICU 普遍存在； 经历中到 重度疼痛患者比例超过 50% ，即使再认知能力减弱 的情况下，患者仍感受到疼痛 ? 法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示： 接受恰当镇痛比例低于 25% 镇痛现状 Pain ? 评估（监测） : 常规！ 有规 律重复进行 1. 病人主诉 2. 评分系统 较深镇静、麻醉或接受肌 松情况下，不能主观表达 疼痛程度 疼痛的相关行为（运动、面 部表情和姿势）与生理指标 （心率、血压和呼吸频率）变 化也可反映疼痛的程度 ? 不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察 性疼痛尺度）评估 ICU 患者的疼痛（ -2C ）；但生 命体征可提示做进一步疼痛评估（ +2C ） ? 对除脑外伤外的 ICU 患者、若运动功能完善和具 有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者， 最 有效和可靠的 疼痛行为 评估是 ： 行为疼痛量表 （ BPS ）和重症疼痛观察工具（ CPOT ）