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学校留守儿童学生登记表（学校用） 学校班级： 北孟小学五年级 201 5 代理监护人姓名 父母一方外出务工情况 姓名 性别 出生年月 家庭住址 家长姓名及联系电话 及与学生关系 务工地 务工工种 王果果 女 蔡庄北孟村 王永贵 王华国 祖孙 宁波 电工 孙淼琳 女 蔡庄安头村 孙军科 朱建利 外祖父 宁波 制造业 刘涵宇 男 蔡庄郑坡村 刘宏伟 刘正兴 祖父 山东胶州 制造业 李珂欣 女 蔡庄时村 李亮 李根喜 祖父 新疆 摘棉花 吕朝臣 男 蔡庄吕庄 吕建英 吕根民祖父 四川 开出租 朱仪昂 男 蔡庄时村 朱选波 李继兰奶奶 郑州 卖早点 高心仪 女 蔡庄高庄 高世杰 陈美婵奶奶 大连 造船 王博远 男 蔡庄郑坡 王红玲 王更西祖父 郑州 制造  年9 月 日 代理监护人姓 学校帮扶 备注 名及联系电话 人姓名 杜志霞 杜志霞 杜志霞 杜志霞 杜志霞 杜志霞 杜志霞 杜志霞 说明： 1 ） 此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。 2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。 学校留守儿童学生登记表（学校用） 学校班级： 北孟小学四年级 一班 201 5 年 9 月 日 代理监护人姓名 父母一方外出务工情况 姓名 性别 出生年月 家庭住址 家长姓名及联系电话 及与学生关系 务工地 务工工种