河北省家庭医生签约服务手册簿[整理].pdfVIP

实用标准 签约编号： __________ 河 北 省 家庭医生签约服务手册 （试行） 签约居民姓名： ____________ 签约日期： _______________ 邯山区卫生和计划生育局监制 文档 实用标准 河北省家庭医生签约服务协议书 甲方（签约机构） ：___________________________社区卫生服务中心（卫生院） 团队负责人姓名： ____________________________全科医生姓名： ________________________ 责任护士姓名： ______________________________签约团队联系电话： ____________________ 责任村医（服务站） ：_________________________联系电话： ____________________________ 乙方（签约对象） ：姓名： _____________________联系电话： ____________________________ 家庭住址： __________________________________户籍 □ 非户籍 □ 身份证号： __________________________________ 乙方类别： 1.健康人□ 2. 高血压□ 3. 糖尿病□ 4.65 岁以上老年人□ 5. 孕产妇□ 6.0-6 岁儿童□ 7.肺结核□ 8. 严重精神障碍患者□ 9. 残疾人：视力残 疾□ 听力残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ 言语残疾□ 10. 低保、五保户□ 11.计生特殊困难家庭□ 12. 农村建档立卡贫困户□ 13. 其他人群： ______________________________ 一、协议服务内容 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，甲方作为服务的提供者，向乙方及 其家庭成员提供以下服务项目： （一）基础包： 1.基本医疗服务； 2. 国家基本公共卫生服务项目； 3. 健康管理服务。 （二）个性化服务包：在基础包的服务内容上，签约机构可根据服务能力向乙方提供个性化 健康管理服务。 （三）签约服务优惠政策。 （四）签约服务机构特色服务包。 文档 实用标准 二、权利和义务 （一）签约机构主要权利和义务：及时是签约居民真实信息，提供电话接听服务，指导和协 助签约居民开展自我健康管理；提供“面对面”个性化健康指导；开展健康教育讲座；不能解决 的疑难疾病提供双向转诊服务。 （二）签约居民主要权利和义务：享受签约包约定服务；享受政策规定的优惠措施；积极配 合签约医生或团队开展履约工作，并保证沟通顺畅；按照签约医生的意见接受首诊，如实向签约 医生反映自身的健康问题并接受健康管理建议。 三、注意事项 （一）本协议未尽事宜由甲乙双方协商解决； （二）本协议书一式三份，城市社区：社区卫生服务机构、家庭医生团队、签约居民各执一 份；农村地区：乡镇卫生院、村卫生室、签约居民各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 一年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约者，视为自动续约。 乙方选择的签约服务健康包为： ______________________________ 甲方（盖章） ： 乙方（签字） ： 年 月 日 年 月 日 续约时间： _____________________ 解约时间： _____________________