宜昌20162017医用耗材及检验试剂.docx

宜昌市 2016—2017 年度医用耗材及检验试剂 集中采购增补新注册、新成立 配 送 企 业 审 批 表 企业名称： （盖章） 被授权人： 联系电话： 宜昌市 2016-2017年度医用耗材及检验试剂集中采购增补新注册、新成立配送企业审批表 企业名称 （需加盖企业公章） 企业法定注册 地址 企业经营地址 企业营业执照 自 年 月 日至 年 月 日 企业有效营业期限 注册号 企业营业执照 经营范围 （以工商部门核定的营业范围为准） 企业经营许可 自 年 月 日至 年 月 日 企业经营许可期限 证证号 企业经营许可 证经营范围 （以药监部门核定的许可证范围为准） 企业法定代表 法定代表人 联系电话 人姓名 身份证号 被委托人身 移动电话 被委托人姓名 份证号 固定电话 作为合法的经营企业，我公司完全具备编号“YCMTZB201601”号招标文件要求的配送能力，遵守宜昌 企业配送承诺 市集中采购配送相关条款，并且保证在合同签定后，严格按照编号“ YCMTZB201601”号招标文件和采购人 的要求，提供全面、完善的服务。 医疗卫生机构意见  经审核，拟同意 （配送企业名称）参与我单位 医用耗材及检验试剂的集中配送工作。 医疗卫生机构（盖章）： 签署日期： 年 月 日 招标代理机构 审批意见 签署日期： 年 月 日 市卫生科技 信息中心 审批意见 签署日期： 年 月 日 注意事项 提交审批表需同时递交下列相关证明资料并按顺序装订成册： 1、营业执照（正、副本复印件） （加盖公章，复印章无效） ； 2、《医疗器械经营许可证》或《第二类医疗器械经营备案凭证》 （正、副本复印件）； （加盖公章，复印章无效） ； 3、由经营企业注册当地食药监部门出具的无不良行为记录证明（不早于提请递交审 批材料前两个月出具）；； 4、经营企业法人对经办人员的授权委托书（原件，格式见附件） ； 5、企业法人及被委托人身份证复印件（粘贴处，格式见附件） ； 6、被委托人提交材料时需携带本人的身份证原件供工作人员查看核实身份。 说明：①增补新注册、新成立配送企业是指在宜昌市 2016-2017 年度医用耗材及检 验试剂集中招标采购项目报名结束（即 2015 年 12 月 4 日）以后取得新的《医疗器械经 营许可证》或《第二类医疗器械经营备案凭证》的经营企业； ②审批资料（包括审批表和相关证明资料）需一式四份，统一使用 A4纸打印、且清 晰完整，并现场递交至宜昌市卫生科技信息中心办理相关审批手续。材料不符合要求的， 工作机构有权拒绝接收。 企业法人授权书 本授权书声明： 作为注册于 （公司地址）的 公司（公司名称）的法定代表人 （法定代表人姓名、 职务）代表本公司授权 （被授权人的姓名、职务）为本公司的合 法代理人，负责在宜昌市医疗卫生机构 2016-2017 年度医用耗材及检验试剂集中采购配 送活动中提交申请审批文件、领取登录密码、确认申报相关信息、参与竞价、签订医用 耗材及检验试剂采购合同及执行和完成合同、售后服务等工作，并以本企业名义处理一 切与之有关的事务。 本公司认可，被授权人的签字与本公司公章具有相同的法律效力。在 撤销授权的 书面通知以前，本授权书一直有效。被授权人签署的所有文件（在授权书有 效期内签署的）不因授权的撤销而失效，本授权书自投标开始至合同履行完 毕止 。 企业名称（盖章）： 法定代表人签字（盖章）： 代理人（被授权人）签字（盖章）： 签署日期： 法定代表人（授权人） 居民身份证复印件粘贴处 （正面）  法定代表人（授权人） 居民身份证复印件粘贴处 （反面） 代理人（被授权人） 居民身份证复印件粘贴处 （正面）  代理人（被授权人） 居民身份证复印件粘贴处 （反面） （请在骑缝处加盖企业公章）