《中医专长和师承人员申请表格》.docxVIP

中医师承和确有专长考核考试相关表格 1、 中医师承出师考核考试申请表 2、 中医师承关系合同书 3、 中医确有专长考核考试申请表 4、 中医确有专长考试人员临床实践证明表 5、 中医确有专长人员评议评价推荐表 6、 中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表 7、 居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表 8、 患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表 9、 河南省中医师承出师考核考试报名汇总表 10、 河南省中医确有专长考核考试报名汇总表 中医师承出师考核考试申请表 姓名 性另U 民族 出生 年 月 籍贯 生点 出地 照片 参加工 作时间 现从事主要职业 学历 学位 身份证号码 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址 及邮政编码 联系电话 传真 电子邮 件地址 个人简历 起止年月 学习（工作）单位 肄 毕 业 结 指导老帅 姓名 指导老帅 单位 指导老帅 职称 指导老帅 工作年限 指导老帅 联系电话 指导老帅 通讯地址 指导老帅主要 学术思想、临床 经验和学术专 指导老帅 核准指导老帅 执业的卫生、中 医药行政部门 初常意见 省辖市卫生（中医）行政部门初审 意见 常核人签章 楚。 印章 年 月 日 1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写 常核人签章 ,内容要具体、真实，字迹要端正清 2.表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3 .相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 中医师承关系合同书 指 导 老 师 师 承 人 员 签 订 日 期 公 证 日 期 甲方（指导老师）： 乙方（师承人员）： 姓名: 姓名: 性别: 性别: 出生年月: 出生年月: 单位名称及地址: 单位名称及地址或家庭住址: 依据〈〈传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》 （卫 生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平 等自愿、协商一致的原则下， 建立师承学习关系， 双方订立合同如下： 一、 师承教学时间：自 住 年明 日1L,总计不少于-4500 学时（需有教学记录）。 二、 师承教学的地点（需为合法医疗机构）： 三、 师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）： 四、师承教学的主要内容： 中医专业基础知识与基本技能: 中医学术经验: 中医技术专长: 五、师承教学的方式方法: 六、 指导老师职责： 自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学 态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织 教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保 质保量的完成带教任务。 七、 师承人员职责： 自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态 度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。虚心刻苦学习指导老师 的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研 究。诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核， 完成教学计划确 定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。 八、其它: 本合同一式三份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关 系合同自公证之日起生效，甲乙双方各执一份，具同等法律效力，另 一份由公证机构留存备案。 甲方（签字或盖章）:乙方（签字或盖章）: 甲方（签字或盖章）: 乙方（签字或盖章）: 签订日期： 年 月 日 签订日期： 年 月 日 注：1、签订本帅承关系合同必须用钢笔（或签字笔）书写，不得使用圆珠笔 、本帅承关系合同书应经指导老帅单位所在地县级以上公证机构公证。 中医确有专长考核考试申请表 姓名 性另U 民族 出生 年 月 籍贯 出生 地点 参加工 作时间 现从事主要职业 学历 学位 身份证号码 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮 政编码 联系电话 传真 电子邮 件地址 个人简历 起止年月 学习（工作）单位 肄 毕 业 结 本人技术 专长述评 县级卫生、 中医药行 政部门初 常意见 年 印章 月 日 地、设区的 市级卫生、 中医药行 政部门常 核意见 年 印章 月 日 一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清 楚。 表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 .相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 .个人简历应从小学写起。 中医确有专长考试人员临床实践证明表 姓名 性别 出生年月 联系方式 身份证号码 从事中医临床 实践起止时间 从事中医临床 实践所在单位 执业 机构 意见 （公章） 法人签字： 年 月 日 乡（镇）卫 生院 意见 （公章） 负责人签字： 年 月 日 县（市、区） 卫生局意见 县（巾,、区）卫生局经办人意见： 签名： 县（巾、区）卫生局局长签字： （公章） 年 月 日 一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清 楚。 表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填