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哈尔滨仁术中医医院医疗文书质量评价表 科室：病案号：????患者姓名：???????性别：??床号：?? ?○主（副主）任医师：????????○主治医师：????????住院医师：??????? ?病历评价者签名：???????????????????????????????评价日期：2018?年??月??日 项目分值与检查要求 检查扣分内容 扣分及理由 病案首页及病历书写、管理基本原则10分 逐项填写首页内容，不空项、漏项 一处未填扣0.5分 凡“□”符号栏目填写相应数字代码；无相应内容可填写的填“-”。其他栏目填写内容应当完整、规范，符合相应标准。 一处填写不符合要求扣0.5分 首页内容或数据准确，与病历内容保持一致。 一处填写不一致扣1分 严禁涂改、伪造病历记录 有涂改或伪造行为的单项否决。 病历修改应在错处划双画线，保持原记录清晰可辨，注明修改日期及修改人签名 修改不规范（一页修改应不超过三处，并不超过?20?个字符）一处扣1分。 各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名 记录缺医师的亲笔签名或非本人签名的扣2分。 病历各种记录单眉栏填写齐全，患者一般信息记录准确无误。各种申请单相关内容（病史、体检、辅检、诊断及检查目的、部位等）填写准确、完整。 各种医疗文书、申请单等内容填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分。 医疗记录与护理记录内容相一致 医疗记录与护理记录内容不一致的每项（次）扣1分。 病历内容应客观准确不得互相矛盾；医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致；病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致。 病历记录内容不一致或互相矛盾的，一处扣1分。 上级医务人员审查修改下级医务人员书写的医疗文书；科室质控人员依据《病历质量控制方案》进行质控。 无上级医务人员审查修改或质控人员质控的扣2分。 电子病历符合规范 计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误的单项否决。 运行病历按照《病历书写基本规范》规定的内容录入并及时打印；出院病历应在3天内归档，特殊病历（死亡病历、典型教学病历）归档时间不得超过1周，并及时报病案室登记备案。 运行病历打印不及时的，一次（处）扣0.5分（入院记录等重要文书书写录入超过规定时限按单项否决处理）；出院（死亡）病历未按时归档的，一次（份）扣5分。 项目分值与检查要求 检查扣分内容 扣分及理由 入院记录20分 入院记录（再次或多次入院记录、24小时内入院死亡记录、24小时内入出院记录）应在相应的24小时内完。 无入院记录，或未在规定时限完成，或由非执业医师书写的单项否决。 主诉简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断；其“主要症状（体征）及持续时间”原则上不用诊断名称代替。 主诉不准确扣1分。 现病史:是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、精神状态、睡眠和食欲、大小便、体重体力等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 起病时间描述不准确或未记录有无诱因；以及主要症状、体征的部位、时间、性质、程度、特点及其发展演变过程、伴随病情（症状）描述不清，每项扣1分。 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征、发病后诊疗经过及结果或者叙述不清的，每项扣1分。 缺一般情况描述或描述不完整扣0.5分。 既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史；手术、外伤史，重要传染病史，输血史；药物、食物过敏史；个人史（婚育史：婚姻、月经、生育史）；家族史记录完整。 遗漏一处（尤其与鉴别诊断相关的）扣0.5分。 重要情况叙述不全不清或药物过敏史与首页不一致的，扣1分。 体格检查、辅助检查项目、初步诊断、记录医师及审核医师签名等记录齐全，填写完整、正确；尤其与现病史及本次疾病相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分；专科情况根据专科需要记录专科特殊情况。 遗漏一处扣0.5分。与本次疾病相关的重要情况未描述或描述不清扣1分。 病程记录30分 首次病程记录（8小时内）、上级医师首次查房记录（48小时）、有创检查（治疗）操作记录（24小时）、抢救记录（6小时）、手术记录（24小时）、麻醉记录（即刻）、出院[死亡]记录（24小时）等在规定时限内完成。按规定书写日常病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次） 无相应记录或未规定时限内完成的单项否决。日常病程记录不符合规定时限的，每次扣2分。 按规定书写上级医师查房记录（主治医师每周至少二次，科主任或副主任以上医师医师每周至少一次）。 未规定时限书写的，每次扣2分。病程记录30分入院记录20分 项目分值与检查要求 检查扣分内容 扣分及理由 病程记录30分 各级