全科医生签约服务协议书[借鉴].pdfVIP

全科医生签约服务协议书 甲方 ： 姓 名 ： 性 别 出 生 年 月 联 系 电话 ： 住 址 ： 镇（街道） 村（社区） 签 约 服 务 对 象 类 别 ： □60 周岁及以上老年人；□ 6 周岁及以下儿童；□孕产妇； □高血压患者；□糖尿病患者；□重性精神病患者；□残疾人；□其他。 18 岁 以下 未 成 年 人 、精 神 疾 病 患 者 和 重 度 残 疾 人 等 对 象 ，应 由其 监 护 人 代 为 签 约 。 监 护 人 ： 与 甲 方 关 系 ： 联 系 电话 ： 乙 方 ： 联 系 电话 ： 单 位 ： 本着平等、尊重和自愿的原则，甲方愿请乙方为其签约医生。经双方协商，签 订此协议并接受以下条款的约定： 一、甲方职责： 1．主动配合乙方开展各项服务； 2 ．将自己的身体健康状况及时准确告知乙方，并保证信息资料的真实性和合 法性； 3 ．出现健康问题及时联系告知乙方，在辖区内就诊首先选择乙方；病情紧急 需要立