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慢性病工作督导方案 ???许区卫〔20**〕号 ??**区卫生局关于开展20**年慢性病防控 工作及健康“121”行动督导的通知 ??区疾控中心、各社区卫生服务中心： ??为了进一步提高我区慢性病防控工作质量，控制慢性病危害，增进我区居民的身体健康，规范管理慢性病患者，**区卫生局将在全区范围内开展慢性病防控工作及全民健康生活方式“121”行动督导。现将督导工作通知如下： ??一、督导目标 提高社区卫生服区中心慢病管理人员技术指导水平，进一步规范管理慢性病患者。促进社区卫生服务中心对辖区居民实施干预措施，减少主要慢性病高风险因素，有效预防和控制慢性病。 ??二、督导对象 **区12个社区卫生服务中心 三、督导内容 社区卫生服务中心的慢性病患者筛查工作、慢性病患者的规范管理工作、高危人群干预工作、慢性病示范区创建进展工作。 ??1、慢性病管理机构及人员设立情况，有无专职慢性病管理人员。 ??2、辖区人口、高血压、糖尿病患者数等基础数据掌握情况，高血压、糖尿病患者规范管理情况。 ??3、高危人群干预工作。 ??4、定期开展慢性病相关讲座、宣传工作情况。 ??5、开展社区诊断，完成社区诊断报告情况。 ??6、慢性病及危险因素监测情况。 ??7、肿瘤登记情况。 ??8、心脑血管疾病监测。 ??9、全民健康生活方式行动：有无工作场所干预、群众社区健身活动、平衡膳食、烟草控制、示范创建。 ??10、高危人群发现和干预情况。 ??11、患者管理情况。 ??四、督导组成员组成 ??由**区卫生局和**区疾控中心有关工作人员组成(附件2） 五、行程安排 7月22日：北大社区卫生服务中心、丁庄社区卫生服务中心 7月23日：高营社区卫生服务中心、西大社区卫生服务中心 7月24日：南关东社区卫生服务中心、南关西社区卫生服务中心 7月25日：文峰社区卫生服务中心、东大社区卫生服务中心 7月26日：五一社区卫生服务中心、西关社区卫生服务中心 7月29日：七里店社区生服务中心、新兴社区卫生服务中心 请各社区卫生服务中心按照《20**年慢性病防控工作及健康“121”行动督导方案》进行自查，并按要求准备好慢病防控及全民健康生活方式“121”行动相关材料，以备检查。 ??六、联系人 *** ??电话：0374-33**696 ??附件：1、20**年慢性病防控工作督导方案 ??2、慢性病防控工作督导组成员名单 ??3、国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架 ??4、慢性病防控工作督导记录表 ??5、全民健康生活方式“121”行动督导记录表 ??**区卫生局 ??二○一三年七月十七日 ??附件1： ??20**年慢性病防控工作及健康 “121”行动督导方案 ??为进一步加强我区慢性病防控工作，控制慢性病危害，增进我区居民的身体健康，按照《许昌市20**年慢性病防治工作指导意见》的要求，**区卫生局将于20**年7月22日—7月29日对辖区12个社区卫生服务中心进行慢病防控工作的督导检查，具体督导方法如下。 ??一、目的 掌握上半年慢病工作及示范区创建工作完成情况及相关目标达标情况。 ??发现并解决工作中出现的问题和难题。 ??收集我区慢性病防控工作的相关资料。 ??二、督导范围 辖区12个社区卫生服务中心。 ??三、督导内容 1、患者与高危人群管理 建档情况：患者与高危人群建档数、建档合格率、档案使用率。 ??随访情况：是否及时的对慢性病人开展了随访，是否按照要求进行规范的随访管理。 ??开展患者自我管理情况：自我管理的人数、规范率。 ??首诊测血压情况：是否有专门登记薄和完整记录，每季度是否计算了“首诊测血压新发高血压病人检出率”。 ??干预效果评价：各中心管理的高血压和糖尿病病人是否有至少3月1次的血压/血糖测定值，是否做了患者管理效果评估。 ??健康教育情况：是否开展了针对慢病患者、高危人群的健康教育活动；是否有针对个体的健康教育宣传材料，各类材料的种类、质量、数量的发放情况。 ??双向转诊制度：是否签定双向转诊协议，是否有转诊病历。 ??2、慢性病发病。登记情况：登记卡片数量、交接记录、登记合格率。 ??3、死因登记。死因登记数、等记和交接记录。 ??4、示范区创建完成情况：是否按照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架》和《20**年**区全民健康生活方式“121”行动实施方案》完成工作。 ??四、督导方式 听取汇报，查看原始档案资料 1、开展慢性病社区综合防控工作的有关文件； 2、患者、高危人群档案，随访记录； 3、健康教育活动材料； 4、各类登记卡卡片、交接记录。 ??询问、填写督导表格 1、管理对象身份核查。各社区卫生服务中心的每个社区的患者和高危人群分别抽查5%，入户或电话询问情况，与原始卡片/记录核对，计算符合率。 ??2、各类登记