二甲医院评审临床科室必备资料目录(2016版) .pdfVIP

二甲医院评审 临床科室必备资料目录 一.依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科） 3.科室人员排班表存档 ：2010 年至目前的排班表（无执业医师资格 者不能单独排班） 4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？ 二.医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等） ： 《规章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、 整改资料及医疗质量持续改查资料。如 (1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等 (2)医务科下发的各项政府文件如 “2010年病历书写规范、2009 年 卫生部关于加强抗菌药物管理 38 号文件”、 “抗菌药物临床合理应 用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度 三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》； 其他各类质控小组人员职责另建。 2 ．科室前五位病种诊疗常规、操作规范 3 ．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限） 4. 医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理 1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 2 ．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部 等科室下发的预案） 3.科室医疗安全管理制度：如 1）、危急值报告制度及危急值记录本 2 ）、***科急危重症应急预案及流程 3 ）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4 ）、手术分级管理制度及相关文件 5 ）、抗菌药物分级管理相关文件 3 ）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本 8.科室消防安全制度及培训记录本 9 ．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室 2010 年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎 样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。 10.医疗不良事件报告制度及登记本。 五.医院感染管理 1.医院感染管理规范 2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录 4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等） 5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6. 输血及不良反应登记本 7.传染病登记本 8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等） 9．科室医务人员执业暴露记录本 六.科室医疗技术准入管理 1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料 3．成武县人民医院新技术、新项目管理资料 4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料） 5.科室开展新技术、新项目工作记录本 (1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫 生厅、卫生部批准的技术项目） (2) 新技术、新项目临床应用管理办法 (3) 科室临床新技术新项目申报材料： (4) 各专业技术项目资料 七.各种病例讨论记录：制度见： 《规章制度和岗位职责汇编》 1 危重病人抢救记录本 2 疑难病例讨论记录本 3 术前讨论记录本｛手术科室｝ 4 会诊记录本 5 死亡病例讨论记录本｛必须有 2010 年至今内容｝ 6. 科室医师交接班记录本 八.科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料） 1．科室在职教育培训计划、要求、考核 2．科室培训资料、课件 3．科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、 三基考试资料等 4.2010 年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本 九.抗菌药物管理 1、 抗菌药物临床应用指导原则 2 、 抗感染药物临床应用指南 3、 山东省抗菌药物临床应用管理规范 4 、 抗菌药物合理使用记录本 （1）XXX 科抗菌药物合理使用管理小组 （2 ）抗菌药物合理使用管理小组工作职责 （3 ）XXX 科抗菌药物合理使用管理规定 （4 ）医院抗菌药物分级管理制度 （5 ）****年抗菌药物分级管理品种目录