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哈尔滨仁术中医医院医疗文书质量评价表 科室：病案号： 患者姓名： 性别： 床号： ○主（副主）任医师： ○主治医师： 住院医师： 病 历 评 价 者 签 名 ： 评价日期： 2018 年 月 日 项目分值与检查要求 检查扣分内容 扣分及理由 逐项填写首页内容，不空项、漏项 一处未填扣 0.5 分 凡“□”符号栏目填写相应数字代码； 无相应内容可填写的填“ - ”。其他栏 一处填写不符合要求扣 0.5 目填写内容应当完整、规范，符合相 分 应标准。 病 首页内容或数据准确，与病历内容保 案 一处填写不一致扣 1 分 持一致。 首 有涂改或伪造行为的单项否 页 严禁涂改、伪造病历记录 决。 及 病历修改应在错处划双画线，保持原 修改不规范（一页修改应不 病 记录清晰可辨，注明修改日期及修改 超过三处，并不超过 20 历 人签名 个字符）一处扣 1 分。 书 各种记录应当有书写医生的亲笔签名 写 记录缺医师的亲笔签名或非 并字迹清楚，不得模仿或代替他人签 、 本人签名的扣 2 分。 名 管 病历各种记录单眉栏填写齐全，患者 理 一般信息记录准确无误。各种申请单 各种医疗文书、申请单等内 基 相关内容（病史、体检、辅检、诊断 容填写不完整或信息记录有 本 及检查目的、部位等）填写准确、完 误，一处扣 0.5 分。 原 整。 则 医疗记录与护理记录内容不 1 医疗记录与护理记录内容相一致 一致的每项（次）扣 1 分。 0 病历内容应客观准确不得互相矛盾； 分 医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录 病历记录内容不一致或互相 内容相一致；病历中转抄的辅助检查 矛盾的，一处扣 1 分。 结果应与原报告单内容相一致。 上级医务人员审查修改下级医务人员 无上级医务人员审查修改或 书写的医疗文书；科室质控人员依据 质控人员质控的扣 2 分。 《病历质量控制方案》进行质控。 电子病历符合规范 计算机书写病历因拷贝行为 导致的原则性错误的单项否 决。 运行病历按照《病历书写基本规