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深 圳 市
无机房曳引式电梯定期
检验记录
XXXX/JJ.T24-B/0 实施日期 :2014 年 6 月 9 日
工 作 编 号
特 种 设 备 编 号
使用单位设备编号
X X X X X X X X 公 司
XXXXXXXX 公司 XXXX/JJ.T24-B/0 第 1 页 共 12 页
检验环境
检验开始时机器设备间温度: ℃, 检验开始时电源电压: V
条 件
被检设备
□正常 □异常,详见《特种设备现场检验中止检验的记录》
状 态
检验仪器
工具箱号:
设 备
《电梯监督检验和定期检验规则 - 曳引与强制驱动电梯》 (TSG T7001-2009 )
检验依据
《电梯监督检验和定期检验规则 - 曳引与强制驱动电梯》 (TSGT7001-2009 )第 1 号修改单
不合格的 B 类项目或分项序号: / / / / / / /
不合格的 C 类项目或分项序号: / / / / / / /
/ / / / / / / / / / /
检验概况 资料确认符合的 C 类项目序号: / / / / / / /
/
不适用项目或分项的序号: / / / / / / / /
/ / / / / / / / / / /
54、维护保养单位日常维护保养记录不完整
□完整 □不完整
55、要求测试数据项目的检验结果与自检结果存在多处较大偏差,或者其他项目的自检结
果与实物状态不一致,质疑相应单位自检能力时
其他情况
□未质疑 □质疑
56、使用单位存在不符合电梯相关法规、规章、安全技术规范的问题
□未发现 □发现,详见《特种设备检验意见通知书》
备 注
检验: 校核: 检验日期: 年 月 日
XXXXXXXX 公司 XXXX/JJ.T24-B/0 第 2 页 共 12 页
序 项目
项类 检验内容与要求 检 验 结 果
号 编号
使用单位提供了以下资料:
是□ 否□
(1) 使用登记资料,内容与实物相符
(2) 安全技术档案,至少包括《电梯监督检验和定期检验
规则 - 曳引与强制驱动电梯》( TSG T7001-2009 )附件 A
中 1.1 制造资料、 1.2 安装资料、 1.3 改造或重大维修资
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