首次病程记录及完整病历腹痛原因急性胃炎.pdfVIP

*****省人民医院 姓名：*** 住院号： 2012741 2012 年 05 月 31 日09:50 首次病程记录 ***,女,33 岁,因“ 腹痛 7 小 时” 于 2012 年 05 月 31 日 09:50 入院，病史自述，可靠。 病例特点：1.中年女性，急性起病。 2.患者 7 小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐 痛，阵发性加剧,能忍受，有嗳气，反酸，恶心，欲吐，无放射痛，黄疸， 吞咽困难，腹胀，呕血,黑便，粘液脓血便，胸闷，心前区不适，腹部烧 灼样不适，双下肢红肿，就诊于当地医院(具体诊治不详),病情无明显 缓解,病来有乏力，食欲减退，无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象。 于今日就诊于我院作腹部 B 超示肝,胆,脾未 异常,胰腺显示不清,血 常 规 示 WBC13.02× 109/l,RBC5.52× 1012/l,HGB120g/l,PLT273× 109/l,N86.01﹪. 3.体 查 ： T36.2℃ ,P60 次 /分 ,R20 次 / 分,BP107/67mmHg,一般情况可,急性痛苦病容,神清合作,精神萎靡,扶 入病房,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上 腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无 特殊. 第 1 页共 14 页 4.辅查:2012 年 05 月 31 日我院作腹部 B 超示肝, 胆,脾未 异常,胰腺显示不清,血常规示 WBC13.02×109/l,RBC5.52× 1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪. 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）： 腹痛原因:1.急性胃炎 2.急性胰腺炎?患者有腹痛,有嗳气，反酸，恶 心，欲吐，体查:上腹部压痛,结合腹部 B 超示肝,胆,脾未 异常,胰腺显 示不清,血常规示 WBC13.02×109/l,N86.01 ﹪.拟作胃镜及上腹部 CT,血 淀粉酶及脂肪酶明确. 鉴别诊断:1.急性胆囊炎 患者有上腹痛，无放射痛及呕吐，拟结 合腹部 B 超可除外. 2.心肌梗死 患者有上腹痛，无胸痛及心前区不适，暂 不考虑此病，必要时作心 电图及心肌酶学检查明确。 3.消化性溃疡并穿孔患者上腹痛，无明显餐后痛及饥 饿痛,夜间痛醒现象,放射痛及呕吐，暂不考虑此病。拟作立位腹平片 明确. 诊疗计划：1.暂禁食,禁饮,观察腹痛情况. 2.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙 沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛. 3.拟作三大常规,血生化及上腹部 CT 等检查,密观病 情变化,遵执! 第 2 页共 14 页 上 级 医 师 签 名 : 医师签名:*** 2012 年 06 月 01 日08 ：00 ***主治医师查房记录 今随***主治医师查房，***主治医师查看病人后详细询问病 史及仔细体查后考虑 目前病史特点如下：1.中年女性，急性起病。2.患 者因“腹痛 7 小时”于2012 年05 月31 日09:50 入院。3.体查：T36.2℃,P60 次/分,R20 次/分,BP107/67mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未 扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双 下肢不肿,神经系统查无特殊.4.辅查：2012 年 05 月 31 日我院作腹部B 超 示 肝 ,胆 ,脾 未