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长期慢性咳嗽：你绝对想不到的病因 咳嗽作为一种常见症状，病因有很多种，但是有些慢性咳嗽总是 延绵不绝，近期 NEJM 杂志上刊登了 Damaraju 博士等提供的长达 多年的未解决的咳嗽一例。患者病程很长，诊治过程带给我们不一样 的启迪。 咳嗽来就诊，诊断未明确 患者 63 岁白人老年男性，因咳嗽 2 年入门诊治疗。咳嗽为干 咳，夜间加重。咳嗽始于患者去南美旅途的一次上呼吸道感染。家庭 医生为患者开具抗生素，但是症状没有改善，之后患者进行了联合雾 化（氟替卡松和沙美特罗）吸入，症状稍稍缓解。 患者来门诊治疗前有至少 5 年的间断性关节痛和肌痛，和 2 年 的夜间盗汗（目前该症状已经消失）。关节痛出现在患者颈部、双肩、腰 部、双手、髋部和踝关节，每次 作时间约 2 周，之后完全缓解。患 者最开始出现该症状时曾就诊于风湿科。 相关检查包括抗核抗体（风湿因子、可提取的核抗原，抗环瓜氨酸 肽抗体）和 HLA-B27 均为阴性。结核菌素实验（-），胸片和腹部超声 均未见明显异常。其他病史包括 2 年的双下肢凹陷型水肿（静脉淤滞 导致），因此患者使用加压弹力袜。无其他病史，患者从未吸烟，极少 量饮酒，不饲养宠物。患者仅因需要服用布洛芬和接受气雾剂治疗。 肺功能检查，包括流速 - 容量曲线都是正常的。乙酰甲胆碱激 试验阴性，吸入 16 毫克每毫升之后，FEV1 下降了 9% 。胸部 CT 显示轻度支气管扩张，未见其他异常。 「hzixjexd」 患者慢性咳嗽超过 8 个月，即可定义为慢性咳嗽。最常见的原 因上呼吸道咳嗽综合征（过敏、感染等）、哮喘和胃食管反流病。考虑到 患者无过敏史或者鼻炎，所以上呼吸道咳嗽综合征可能性小。布洛芬 可能会诱 哮喘患者气道痉挛或者鼻息肉患者鼻黏膜充血。患者的关 节痛和肌痛原因不明，没有发现患者有蝶形红斑或者肺 门淋巴结肿大。 若患者示哮喘，经过雾化吸入糖皮质激素之后应该明显缓解。 排除以上疾病后，患者最可能是胃食管反流引起的咳嗽。应该行 24 小时食管 PH 监测。PPI 治疗应该是有效的。患者拒绝行 24 小 时食管 PH 监测。但是患者尝试了 PPI 。遗憾的是患者之后失访。 出现新的症状，再次就诊 3 年后，患者因近 6 个月来的新 症状就诊。这些症状包括强 烈疼痛、腹胀、轻微腹泻。腹泻在 6 周之后自发缓解，几个月之后 述症状均缓解，患者自认为是增加膳食纤维的原因。患者出现腹部症 状的 2 个月之后，出现腿部剧烈疼痛，甚至无法行走。尽管剧痛在几 天内很快缓解，患者的关节痛和肌痛一直在持续。咳嗽一直间断，从 未停止，患者认为是自己没有很好地依从服用 PPI 的医嘱导致的。 腿痛 作一个月后，患者出现了长达 2 天的剧烈头痛，同时双 颞侧短暂失明。患者被紧急送往急诊。经检查，患者 C 反应蛋白升高 （44.7 mg/l, 正常小于 3.0），血沉升高（69 mm/h, 正常小于 25）。患者 3 3 血红蛋白 13.5 g/dl 。白细胞计数 8.7×10 /mm 。 中性粒 3 3 3 3 3 3 7.3××10 /mm ，单核 0.3××10 /mm ，嗜酸性粒细胞 0.2××10 /mm 。电 解质和肌酐正常。头颅 CT