《母婴保健技术服务人员资质认证申请表》.docxVIP

母婴保健技术服务人员资质认证申请表 申请人姓名 申请母婴保 健技术服务 资质认证项目 执业机构名称 申请时间 四川省卫生厅制 填表说明 此表用于医疗保健机构中从事产前诊断 （筛查）、新生儿疾病筛查的 人员向省级卫生行政部门申请办理《母婴保健技术服务考核合格证》时专 用。 此申请表正面“申请母婴保健技术服务资质认证项目”栏填写拟申请认 证的母婴保健专项技术服务资质。如产前诊断 -临床遗传咨询，产前诊断-超 声，产前诊断-实验室技术 细胞遗传；产前筛查-临床，产前筛查- 实验室技术；新生儿疾病筛查-听力筛查 检测等。 表1中“学历”填写最高学历， “技术专科”填写与职称证上一致， “目前从事专业岗位”填写实际从事工作岗位 ，“本人工作简历”及“相关法 律知识及专业理论技能培训考核情况”填写与申报母婴保健技术服务认证 相关内容。 姓 名 XX 性别 X 年龄 照片 工作单位 X X医院 学 历 毕业医学院校 X X 所学专业 技术专科 X X 技术职称 目前从事专业岗位 工作年限 本人工作简历 相关法律知识及专 业理论技能培训 x绊 X月X日一X年X月X日到XX单位参加X X培训 ,考核合格考核情况  医疗 保健 机构 审查 意见 负责人： （公章） 年 月 日 省级 卫生 行政 部门 审批 意见 负责人： （公章） 年 月 日 备注