《母婴保健技术服务执业许可申请表》.docxVIP

母婴保健技术服务执业许可申请表 申请单位名称、地址： 机构类别： 所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作 （5）其他 申 请 技 术 服 务 项 目 遗传病诊断 广■前诊断 婚前医学检查 助广■技术 结扎手术 终止妊娠手术 其他 提交文件目录： (1) (2) (3) (4) (5) 申请单位 （章） XX医院关于申请开展XX （具体技术名称）的申请 武侯区卫生局： 申请内容 XX医院 年 月曰 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单 （章） 法定代表人 （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字（）第号 中华人民共和国卫生部制 填表说明 1.此表为医疗保健机构向登记机关申请〈〈母婴保健技术服务执业许 可证》时专用。 .医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件〈〈卫生单位名称代 码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 .附表2-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填 写一个。 附表2-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码， 只能 填写一个。 附表2-2服务对象 填写要求同4。 6 .附表2-2加税法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其 法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人 地位的管单位的法定代表人姓名。 乙附表2-3在科室设置