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微笑列车唇腭裂修复甘肃示范省慈善项目 患者筛查、登记表 （请工整填写） 1．调查区域 省 市（州） 县（区、市） 2、患者家庭情况 父亲（14岁以下患者填写）姓名　　　年龄　　（岁）民族　　　 母亲（14岁以下患者填写）姓名　　 年龄　　（岁）民族　　　　　 兄弟姐妹人数：兄　　　　弟　　　　　姐　　　　　妹　　　　　 户口　□本地　□外地 家庭年收入：　　　　　　元，总人数：　　　　人 现详细住址： 　　县 乡（镇） 　　 村（街道/居委会/小区） 社（门牌号） 号 邮编：　　　　　　　联系电话