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建 设 项 目 环 境 影 响 报 告 表 （试行） 项目名称 : ****************** 建设单位 ( 盖章 ): ******************* 编制日期 20** 年 ** 月 ** 日 项目公司 国家环境保护总局制 环 境 影 响 评 价 资 格 证 书 ( 彩色原件缩印 1/3) 评价单位 ***************** 公司 ( 公章) 项目负责人： 杨*** 评价人员情况 姓 名 从事专业 职称 上岗证书号 职责李四 ********* ********* ********* ********* 张三 ********* ********* ********* ********* 吴二 ********* ********* ********* ********* 建设项目基本情况 项目名称 建设单位 ******************* 项目 ******************* 公司 法人代表 通讯地址 姚**** 联系人 **** 省( 自治区、直辖市 ) ****** 李五 市( 县) 联系电话 0851—*** 传真 0851— *** 邮政编码 550002 建设地点 ***** 省**** 市*** 区**** 路*** 号 立项审批部门 ************* 批准文号 ************* 建设性质