浙江省住院病历质量检查评分表精选.pptVIP

病历首页 ●1、各项目填完整、正确、规范 2、有一处不符要求扣05分 科主任、主任医师、副主任医师、主治 医师、住院医师、进修医师、实习医师  般项目 ●A、姓名、年龄、性别、地址四项中有 项缺或错写,此项不得分。 ●B、其它项目有缺或错写扣0.5分  既往史 ●1)既往一般健康情况、重要的疾病史。 (1.5分) ●2)手术、外伤史,重要传染病史,输血 史。(1.5分) ●3)药物过敏史必问。(2分)  个人史 1)个人史。(1分) ●2)婚育史:婚姻、月经、生育史。(1 分) °3)个人史主要是与本病有关的生活习惯、 嗜好、职业、地方病接触史冶游史。  诊断 ●1)辅助检查结果。(1分) ●2)初步诊断合理、主次分明。(2分) ●3)有医师签名并注明日期(1分) 4)以症状、体征待査代替诊断,扣2分。  首次病程录 1)入院病史、体检及辅助检査归纳重点突 出,逻辑性强。(1分) ●2)诊治断依据、鉴别诊断合理。(1分) ●3)诊断、诊疗计划具体明确。(1分) 4)住院医师或以上的医生书写。(1分) 5)首次病程录当天班内完成。(1分)