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1
档案编号:
建设项目职业卫生“三同时”档案
用 人 单 位:
职业卫生管理负责
人:
联 系 电 话:
电 子 邮 箱:
目 录
1.建设项目职业卫生“三同时”审查登记表(表 1-1 )
2.建设项目批准文件
3.职业病危害预评价委托书与预评价报告
4.建设项目职业病防护设施设计专篇
5.职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告
6.建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专
篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见
7.安全监管部门审核、审查、验收批文
8.建设项目职业病危害防治法律责任承诺书
9.全套竣工图纸、验收报告、竣工总结
10.工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料
表 1-1 建设项目职业卫生“三同时”审查登记表
项目名
称:
项目类型:
目投
资:
项
建设工
期:
年
月
日
至
年
月
日
存
在 的
主
要 职
业 病 危
害 因
素:
审查结论:
预评价审核
设计审查
竣工验收
(严重危害项目)
年月
结论
审核单位
年月
结论
审查单位
年月
结论
验收单位
编
制:
审核(签名):
编制日
期:年月日引进(技术引进)填报。
附件
2
档案编号:
职业卫生管理档案
( 年度)
用 人 单 位:
职业卫生管理负责
人:
联 系 电 话:
电 子 邮 箱:
目 录
1.职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件
2.职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件
3.职业病防治年度计划及实施方案
(附:年度职业病防治计划实施检查表,表 2-1 )
4.职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程
5.职业病危害项目申报表及回执
(附:职业病危害因素申报基本情况表,表 2-2 )
6.职业病防治经费(表 2-3 )
7.职业病防护设施一览表(表 2-4 )
8.职业病防护设施维护和检修记录(表 2-5 )
9.个人防护用品的购买、发放使用记录(表 2-6 )
10.警示标识与职业病危害告知
(附:工作场所警示标识一览表,表 2-7 ;职业病危害告知内
容包括规章制度、 操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其
后果、职业病防护措施和待遇、 作业场所职业病危害因素检测评价结
果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证)
11.职业病危害事故应急救援预案
12.用人单位职业卫生检查和处理记录(表 2-8 )
13.职业卫生监管意见和落实情况资料(表 2-9 )
(包括:现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料)
表
2-1
年度职业病防治计划实施检查表
序号
日期
职业病防治计划内容
实施情况
实施负责人
备注
编制:
审核(签
字):
编制日
期:
年
月
日
职业卫生管理制度目录
(一)职业病危害防治责任制度;
(二)职业病危害警示与告知制度;
(三)职业病危害项目申报制度;
(四)职业病防治宣传教育培训制度;
(五)职业病防护设施维护检修制度;
(六)职业病防护用品管理制度;
(七)职业病危害监测及检测评价管理制度;
(八)建设项目职业卫生“三同时”管理制度;
(九)劳动者职业健康监护及其档案管理制度;
(十)职业病危害事故处置与报告制度;
(十一)职业病危害应急救援与管理制度;
(十二)岗位职业卫生操作规程;
(十三)法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。
表 2-2 职业病危害项目申报基本情况表
单位名称
联系电话:
单位注册地址
工作场所地址
申报类别
初次申报○
变更申报○
变更原因
行业分类
企业规模
大○
中○ 小○
微 ○
注册类型
法定代表人
联系电话
职业卫生管理机
专职
有○
无○
职业卫生管理
构
人员数 兼职
者 人数
接触 病危害因素种 数(个)
作
所名称
(作
所 1)
病危
害因
(作
素分 所 2)
布情
况
?
病累 人数
接触 病危害因
素人数(人)
接触人数
病危害因素名称 接触人数 ( 可重复 ) (不重复)
?
?
?
合
编制: 审核(签
字): 编制日
期: 年 月 日
表 2-3
年度职业病防治经费一览表
用途
工作内容
(元)
目
注
人
生管理机构的
工作
生 改造
生产工艺改进
防护设施建设与维护
个人劳动防护用品
工作场所职业卫生
检测评价
职业病危害因素监测
设备购买
职业卫生宣传培训
职工健康监护
职业病人诊疗
警示标识
其他
合计
编制: 审核(签
字): 编制日
期: 年 月 日
表 2-4 职业病防护设施一览表
验收日期
防护设施名称 型号 使用车间和岗位 防护用途 生产及安装单位
(年月日)
编制:
审核(签
字):
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