术前、术后访视记录单.pdfVIP

任桥镇中心卫生院麻醉术前访视记录单 住院号： 床位： 姓名 性别 年龄 体重 kg 身高 cm 术前诊断 拟行手术 一般情况 神志：清醒 / 模糊 / 昏迷 呼吸困难：有□ / 无□ , 开口度：正常□ / 异常□；牙齿松动：有□ / 无□ 心脏检查：正常□ / 异常□ 肺部检查：异常□ / 异常□ 麻醉风险评估结论 1．心功能 : 1 □/ 2 □/ 3 □/ 4 □ 级， 2 ．ASA：Ⅰ□/? Ⅱ□?/? Ⅲ□ ?/? Ⅳ□?/ Ⅴ□/ ?E □ 级 3．根据病人情况，有□ / 无□麻醉适应证， 4 ．术前麻醉医嘱： 拟施行麻醉方式 : 全麻□；硬膜外□ / 腰硬联合麻醉□腰麻□；颈丛□