2020年城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表.docVIP

　　城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表 姓名 性别 年龄 照片 联系电话 身份证号码 医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码） 　 申请慢性病病种 　　本人签字 　　年 月 日 病情摘要 　　需提供申报材料 1、身份证复印件 （ ） 3、检查报告及相关检查 （ ） 2、诊断证明书 （ ） 4、近期住院病历复印件 （ ） 因病情无法认定需做检查项目 主任医师签字 　　经鉴定确认病种 　　病种类别 　　鉴定意见 　　鉴定人 　　年 月 日 医保局意见 　　签字