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安全作业许可证
SafeWorkPermit
日期： 年 月 日时间： 时 分班次： 夜早 中部门：
作业类别：
动火作业 管道作业（涉及危险品）进入限制区域 拆除作业 登高作业 动力电源作业 作业情况说明（所要作业的区域，要进行的作业内容及持续时间，以及存在的危险）： 紧急情况下，联系：
医疗急救：120武警医院安：Ext8578工程部：Ext8368部门负责人电话：
安全措施：
护目镜 防尘呼吸面罩 安全马甲安全绳 围栏
防液体飞溅面罩防刺激性气体呼吸面罩通风设备梯子
安全手套 SCBA警示牌脚手架
全身防护服通讯设备安全联锁灭火筒
安全鞋 照明工具 接地保护 其它（请列岀）
耳塞漏电保护
氧气及易燃气体监测：…
氧气及易燃气体监测：
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作业负责人（
作业负责人（施工单位名称： _）
我已检查工作区域及相应安全措施，，且告知作业人员如何安 全工作。
姓名：日期：时间：
作业许可人：
我已检查工作区域及相应安全措施。作业是安全的。我已和作业 人员确认了’安全许可证检查表’。我同意上述作业。
签名：日期：时间：
作业人员：
我已被告知和作 业相关的危险， 且无其它问题。
姓名
工号
姓名
工号
姓名
工号
作业负责人：
作业许可人：
我确认作业已完成。
我确认作业已完成。
签名：日期：时间：
签名：日期：时间：
安全作业许可证
SafeWorkPermit
日期： 年_月 日时间： 时 分班次： 夜早 中部门：
作业类别：
动火作业 管道作业（涉及危险品）进入限制区域 拆除作业 登高作业 动力电源作业 作业情况说明（所要作业的区域，要进行的作业内容及持续时间，以及存在的危险）： 紧急情况下，联系：
医疗急救：120武警医院安：Ext8578工程部：Ext8368部门负责人电话：
安全措施：
护目镜 防尘呼吸面罩 安全马甲安全绳 围栏
防液体飞溅面罩防刺激性气体呼吸面罩通风设备梯子
安全手套 SCBA警示牌脚手架
全身防护服通讯设备安全联锁灭火筒
安全鞋 照明工具 接地保护 其它（请列岀）
耳塞漏电保护
氧气及易燃气体监测:
作业负责人（
作业负责人（施工单位名称： _）
我已检查工作区域及相应安全措施，，且告知作业人员如何安 全工作。
姓名：日期：时间：
作业许可人：
我已检查工作区域及相应安全措施。作业是安全的。我已和作业 人员确认了 ’安全许可证检查表’。我同意上述作业。
签名：日期：时间：
检测时间
氧气（0 2 ）读 数
检测人签名 检测人工号
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检测时间 LEL读数 检测人签名 检测人工号
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作业人员：
姓名
工号
姓名
工号
姓名
工号
我已被告知和作
业相关的危险， 且无其它问题。
作业负责人：
作业许可人：
我确认作业已完成。
我确认作业已完成。
签名：日期：时间：
签名：日期：时间：
安全作业许可证
SafeWorkPermit
日期： 年 月 日时间： 时 分班次：夜早中部门：
作业类别：
动火作业 管道作业（涉及危险品）进入限制区域 拆除作业登高作业 动力电源作业 作业情况说明（所要作业的区域，要进行的作业内容及持续时间，以及存在的危险）： 紧急情况下，联系：
医疗急救：120武警医院安：Ext8578工程部：Ext8368部门负责人电话：
安全措施：
护目镜 防尘呼吸面罩 安全马甲安全绳 围栏
防液体飞溅面罩防刺激性气体呼吸面罩通风设备梯子
安全手套 SCBA警示牌脚手架
全身防护服通讯设备安全联锁灭火筒
安全鞋 照明工具 接地保护 其它（请列岀）
耳塞漏电保护
氧气及易燃气体监测：
检测时间］氧气（0 2）读
检测时间］氧气（0 2）读］检测人签名］检测人工号 检测时间
LEL读数
检测人签名 检测人工号
!数 | __L_ - - _
作业负责人（
作业负责人（施工单位名称： _）
我已检查工作区域及相应安全措施，，且告知作业人员如何安 全工作。
作业许可人：
我已检查工作区域及相应安全措施。作业是安全的。我已和作业 人员确认了’安全许可证检查表’
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