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失业人员申请表 保位况 参单情 单位性质 参保代码 参保人数 单位缴 费情况 联系人 联系电话 姓名 性别 出生年 月 身份证号码 终止（解除）劳动合同时间 参加工作 时间 年 月曰 参加失 业保险 时间 参保缴 费年限 终止（解 除）劳动 合同原因 是否属农民合同工 农民合同制工人本人是否缴费 是口 否口 是口 否口 以上内容由申报单位填写 视同缴 费时间 经办人（章〉： 年 月 日 实际缴 费时间 审核部经办人（章）： 年 月 日 征缴部经办人（章）： 年 月 丨丨 累计缴 费时间 经办人（章）： 年 月 日 监复 金部飙 基督協 经办人（章）： 年 月 日 业所 失险见 市保恿 填报单位（童）: 时间：年 月 日 本表格一式二份 失业证编号:071200 登记时间: 2007年5月8日 四 李 名 姓 别 性 DID 族 民 汉 度 程 化 文 中 高 -寸相片 团 7 否 是 否 龄 工 原工 种 VII/ 求 要 职 求 有 否 是 位 单 作 工 一 二 建 - 区 过金 否 □ V 是 □ 它 其 □ 址 住 庭 家 房 号 栋 号 O 1 匍 路 山 中 ) 市 州 钦 个人简历 高 ( 书 读 在学 月 6 年 02 200 至 月 9 年 99 19 在 月 年 至 月 年 月 XX X 在 月 年 07 200 至 月 年 02 200 年:0:5钾 5 § § 夷 限费费余 年缴缴剩 费同际次 缴视实本 ? ? 中 其 作 工 在 月 年 至 月 年 作 工 在 月 年 至 月 年 在 月 年 至 月 年 家庭主要成员 系 关 人 本 与 名 姓 50 3 輝元 月 限 年 圏月 享 S57 配 无 觴金 作月 无 人 办 经 X X X 母 父 X X 李 无 人 核 复 X X X  基本情况 否 昏 女 因 原 亡 死 号 证 份 身 址 住 庭 家 女 否 6 3 21 4 ? 09 O 2 号 证 业 失 X X X X II 失月 24 享 6 47 金额 咗总 炮领 四 张 系话 联电 X X X X X X X 供养直系亲属 系 关 人 本 与 位 单 作 工 岁 2 6 无 无 核发 待遇 额 金 1 元 6 1X 44 整 元 伍 拾 壹 佰 仟 壹 万 壹  审批 意见 经办人审 核意见 签名： 复核人审核 意见 签名： 失业保险部领导 审批意见 年 月曰 年 月曰 填报日期： 注：1 ?丧葬补助金参照我区在职职工有关规定一次性发给。计算办法；全区上年度月平均工资x4个月。 2?抚恤金标准按失业人员应领取失业保险金的数额和供养人数确定。供养1人的给付应领取失业保险金数额的40% ；供养2人的给 付应领取失业保险金数额的50% ；供养3人的给付应领取失业保险金数额的60%。按前款一次性抚恤金标准供养每1人达不到400元 的，按供养每1人400元的标准发给。