《安宁疗护评估表》《安宁共同照护表》精编版.pdf

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……………………………………………………………医药资料推荐………………………………………………… ……………………………………………………………医药资料推荐………………………………………………… 安宁疗护评估表 安宁疗护评估表 1. :  1.疼痛治疗药物之建议:  无 有 疼痛治疗药物之建议 □无 □有 □ □ For cancer pain: Acetaminophen  NSAID  Tramadol  Demerol  Codeine  Morphine  Adjuvant  □ For cancer pain: Acetaminophen  NSAID  Tramadol  Demerol  Codeine  Morphine  Adjuvant  □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ __________________  其他__________________  其他 护 护 For breakthrough pain:  ________________________  For breakthrough pain:  无 有 ________________________  □无 □有 □ □ 理 理 :  __________________  预防处理便秘措施:  无 灌肠 药物 其他 __________________  预防处理便秘措施 □无 □灌肠 □药物 □其他 □ □ □ □ 人 人 2. 2.协助其他症状处置之建议: 协助其他症状处置之建议: 员 员 __________________ __________________ 药物治疗:如 药物治疗:如 缓解性化疗 缓解性放疗 □ □缓解性化疗 □缓解性放疗 □ □ □ 护 护 疗护处置: 喷雾处置 水肿按摩 腹部按摩 伤口换药 其他 疗护处置: □喷雾处置 □水肿按摩 □腹部按摩 □伤口换药 □其他 □ □ □ □ □ 计 计 疗护指导: 饮食指导 复健指导 其他指导 疗护指导: □饮食指导 □复健指导 □其他指导 □ □ □ 划 划 舒适护理: 移位 翻身摆位 床上擦澡 穿上洗头 美足护理 放松疗法 皮肤护理 口腔护理 舒适护理: □移位 □翻身摆位 □床上擦澡 □穿上洗头 □美足护理 □放松疗法 □皮肤护理 □ 口腔护理 □ □ □ □ □ □ □ □ 于 于 __________________ 

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