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医药检验申请表 样品名称 规格 送检数量 类 别 ?委托□监督□仲裁 颜色、性状 批号或生产日 期 保存期 保存条件 提供的其它 有关资料 申请检验目的 检验项目 生产单位 生产单位地址 申请单位 地址 邮编 电话 传真 联系人 送检者（签 字）： 送检曰期： 年 月 曰 以下由检验机构填写： 经审核，申请检验单位提交的样品完好无损，有关资料与上述申报一致，予以接收。 接收者（签字）:接收曰期：年 接收者（签字）: 注：1 ?本申请表一式两份，检验机构和申请单位各执一份。 ?本表填写应完整、清晰，不需申明的项目填写“无”。 ?有选项的栏目，请在相应的选项前打“V”。 4.申请者对该表的真实性负责。