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返岗、返工人员健康状况申报表 年 月 日 姓名 性别 身份证号 联系 电话 家庭 住址 工作 单位及 地址 离长 时间 乘坐何种交通工作离开长治 途径 停留地 同乘（同住）人员 当地有无接触湖北籍人员 返长 时间 乘坐何种交通工作返回长治 途径 停留地 同乘（同住）人员 身体状况 （近14天） 发烧：有□无□ 咽干：有□无□ 咳嗽：有□无□ 胸闷：有□无□ 头痛：有□无□ 乏力：有□无□ 其它症状，请详细说明以往病史： 本人承诺 本人及家人自 年 月 日到达长治，并进行报备登记，严格按照要求，自行居家隔离14天，早晚两次进行体温测试并登记，发现身体有异常立即报告社区和单位，不自行前往医院治疗。 本人愿意承担由此引发的一切后果和责任。 承诺人签字（手印）：