第四章原发性高血压.pptVIP

体 征 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波 A2亢进 收缩期杂音和收缩早期喀喇音 颈部或腹部血管杂音。 临床表现 1、恶性或急进型高血压 病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg 并有头痛、视力模糊、眼底出血和视盘水肿 肾脏损害突出 病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭 [特殊类型] [特殊类型] 2、老年人高血压 多以单纯收缩性高血压为主 易并发靶器官损伤，如：心力衰竭，尤其是左心衰、急性肺水肿 易发生体位性低血压 3、高血压危象： 因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状。 [特殊类型] 3、高血压危象 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力突然上升。 症状：血压明显升高，并伴靶器官损害的表现。包括： （1）高血压脑病 机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调节机制，脑血流灌注过多，造 成脑组织液形成过多而引起脑水肿。 症状：出现颅内压增高的临床表现。 [特殊类型] （2）脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作 （3）心力衰竭 （4）慢性肾功能衰竭 （5）主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是一种严重的心血管急症，也是猝死的病因之一。 并发症 实验室检查 常规检查 尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白 特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等 高血压的诊断必须以未服用降压药物、休息15分钟、非同日测血压三次均达到或超过成人高血压标准，可诊断高血压。 分级： 【诊断标准】 继发性高血压：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄 【鉴别诊断】原发或继发 用于分层的危险因素：男性>55岁，女性>65岁；吸烟；血胆固醇>5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性<65岁，男性<55岁）。 靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177μ mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。 并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。 高血压患者心血管危险分层标准 降压治疗 最终目的： 减少心脑血管病的发生率和死亡率 【措施】 严格控制血压水平 一般降压目标<140/90mmHg， 糖尿病/慢性肾病合并高血压<130/80mmHg 老年收缩期高血压SBP<140～150mmHg， DBP< 90mmHg，但不低于65～70mmHg 综合性措施：改善生活行为和药物治疗 改善生活行为 适用于：所有高血压患者 减轻体重； 减少钠盐摄入； 补充钙钾； 减少脂肪摄入； 限制饮酒； 增加运动。 三、药物治疗 降压药的治疗对象 高血压2级或以上者 高血压合并糖尿病 已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症 血压持续升高6个月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制。 常用降压药的种类 利尿剂 β受体阻滞剂 钙通道阻滞剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体阻滞剂（ARB） 降压药物种类 1、利尿剂 噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂 起效缓慢，作用持久，2～3周作用达高峰 适用于轻中度高血压 低钾血症和影响糖、脂和尿酸代谢 不良反应：乏力、尿量增加 注意：痛风禁用；保钾利尿剂在肾功能不全禁用，且不宜与ACEI合用 2、ACEI 起效慢，3～4周达最大作用，合用利尿剂使迅速起效且作用增强 改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿，尤适于合并心衰、心梗、糖耐量减退和糖尿病肾病 不良反应：刺激性干咳（10%～20%）和血管神经性水肿 注意：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者禁用，血肌酐（Cr )＞265umol/L时慎用 起效缓慢，但持久平稳，6～8周时达最大作用，持续时间24小时以上 治疗对象和临床应用与ACEI相同 特点：直接与药物有关的不良反应很少 3、ARB 4、钙通道阻滞剂（CCB） 二氢吡啶类和非二氢吡啶类，长效和短效 起效迅速、强力，剂量疗效呈正相关 副作用：心率加快，面部潮红、头痛和下肢水肿 优势：老年患者效果较好；高钠、嗜酒及非甾体类抗炎药摄入不