史大卓急性心肌梗死的诊疗进展.ppt

治疗建议 Class β阻滞剂：所有能耐受且无禁忌症的的患者，无论血压或心功能情况，应接受口服β阻滞剂 ACE-I and ARB：所有无禁忌症的患者，无论血压或心功能情况， 应接受ACE-I 不耐受ACE-I的患者，如无禁忌症，无论血压或心功能情况，应接受ARB 他汀：不管胆固醇水平如何，无禁忌症的患者应接受他汀治疗，尽快达到LDL-C 100 mg/dl (2.5 mmol/L) 流感疫苗：适于所有患者 I IIa IIa I I 长期药物治疗 五、卫生部STEMI临床路径 直接PCI（优先选择指征）： 具备急诊PCI的条件，发病12小时的所有患者；尤其是发病时间3小时的患者； 高危患者。如并发心源性休克，但AMI36小时，休克18小时，尤其是发病时间3小时的患者； 有溶栓禁忌证者； 高度疑诊为STEMI者。 急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）90分钟。 2009年7月 卫生部STEMI临床路径 静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）： 无溶栓禁忌证，发病12小时的所有患者，尤其是发病时间≤3小时的患者； 无条件行急诊PCI； PCI需延误时间者（door-to-balloon time90分钟）。 溶栓指标：从急诊室到溶栓开始（door-to needle time）30分钟。 2009年7月 右室心电图诊断 V4导联呈 Qr型 STV3R-V5R≥0.1mv STV4R 较STV3R≥更显著 STⅢSTⅡ 持续时间约短，持续10小时左右，下壁导联持续4.3日 心房梗死 系列检查发现P-R段升高或降低，p波宽大畸型； 血流动力学稳定状态下，较为持久的房性异位心律 六、诊断和鉴别的几个问题 鉴别诊断 变异性心绞痛 严重的心肌缺血 反复发作的心绞痛 主动脉夹层 急性心包炎 肺栓塞 急腹症 急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性评估 患者病死率随ST段抬高心电图导联数增加而增高。如患者伴有下列任何一项，女性、高龄(70岁)、既往梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部罗音、低血压、窦性心动过速、糖尿病，则属于高危患者。 血清心肌标志物浓度与心肌损害范围呈正相关，即使CK－MB正常，死亡危险也增加。肌钙蛋白水平越高，预测危险越大。 七、ST段抬高或伴LBBB的AMI的住院治疗 持续心电、血压和血氧监测，保持静脉给药途径畅通 卧床休息：血流动力学稳定且无并发症者，卧床休息1～3天 镇痛：AMI时剧烈胸痛者，吗啡3mg静脉注射，必要时每5min重复1次，总量不宜超过15mg。副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4mg(最多3次)以拮抗之 吸氧：AMI初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧 硝酸甘油：只要无禁忌，静滴24～48h，后改口服制剂。禁忌证: 低血压(收缩压低于 90 mm Hg) 严重心动过缓( 50次／min)或心动过速(100次／min) 下壁伴右室梗死时，易出现低血压，慎用硝酸甘油。 阿司匹林：150～300mg，3天后改为小剂量50～150mg/d维持。 氯吡格雷：副作用中性粒细胞及血小板减少，初始300mg，后75mg/d维持。 纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 阿托品：窦性心动过缓/心室停搏和AV阻滞。0.5～1mg静推，必要时每3～5min可重复使用，总量2.5 mg。阿托品非静脉注射和用量大小( 0.5mg)可产生矛盾性心动过缓。 饮食和通便：禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。 使用缓泻剂，防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。 溶栓治疗 适应证： 2个或2个以上相邻导联ST段抬高(胸导≥0.2mV、肢导≥0.1mV)，或提示AMI病史伴LBBB，起病时间 12h，年龄 75岁(ACC／AHA，Ⅰ类适应证)。 ST段抬高，年龄75岁(ACC／AHA，Ⅱa类适应证)。 ST段抬高，发病12～24h，有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高，考虑溶栓治疗(ACC／AHA，Ⅱb类适应证)。 高危心肌梗死，就诊时收缩压180 mmHg和(或)舒张压110 mmHg，镇痛、降压，降至150／90 mmHg再行溶栓治疗。有条件应考虑直接PCI或stent(ACC／AHA，Ⅱb适应证)。 虽ST段抬高，但时间24h，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者(ACC／AHA，Ⅲ类适应证)。 溶栓禁忌证及注意事项 既往有出血性脑卒中，1年内缺血性脑卒中或脑血管事件； 颅内肿瘤或妊娠； 2～4周活动性内脏出血(月经除外)、活动性消化性溃疡、创伤史(包括头部外伤)；创伤性心肺复苏或较长时间(10 min)心肺复苏； 可疑主动脉夹层； 严重未控制高血压(180／110 mmHg)或慢性严重高血压病史；