20212016年上半年病历质量分析总结与改进措施.doc

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2021-01-17 发布于天津
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精选文档上半年病历质量分析总结与改进措施为了提高我院医疗质量保障医疗安全必须分析住院病历质量存在的问题查找影响病历书写质量的主要因素并提出改进意见及对策强调病历的重要性落实病历三级质控加强医师的法制观念强化基本功训练存在的主要病历缺陷首页眉栏及相关表格填写不全有空缺既往史个人史家族史月经婚育史输血史有缺项或填写不全知情同意方面缺各类同意书或缺病人近亲属签字由亲属签字的但无病人的授权委托书病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单缺阶段小结治疗性操作等重要记录运用术语不规范不准确如病程记

精选文档 1 / 7 上半年病历质量分析总结与改进措施为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。 1 存在的主要病历缺陷（1）首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。（2）既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。（3）知情同意方面：缺各类同意书或缺病人（近亲属）签字，由亲属签字的，但无病人的授权委托书。（4）病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；缺阶段小结、治疗